【书面资料表】.doc

【书面资料表】
主办单位:
浙江省医疗质量控制与评价办公室
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
2012年6月29日
附件一
2012年两岸医疗品质促进交流暨竞赛活动
浙江省-主题改善组报名表参赛编号:
机构名称
机构地址
核定床位
机构
负责人姓名
职称
电话
联络人姓名
职称
电话
e-mail
参赛专案负责人姓名
(圈长、组长)
职称
电话
手机
e-mail
※请留常用信箱账号及注意信箱动态
※请勿留YAHOO信箱账号
品管圈圈名
(※非品管圈,可不填)
申请部门
活动主题
机构参与记录
机构开展该活动年资______年
同意书
本机构依照“2012年两岸医疗品质促进交流暨竞赛活动”的规定提出参赛申请,并同意主办单位运用该案所有参赛资料作为摄影、播放、出版及各项宣传教育、学术研究等活动推广用途,并配合出席主办方举办的品质提升推广活动。
○同意○不同意

参与成(圈)员
建议7-10人以内
身份证号
姓名
职称
(以上为获奖名单及面试参与人员,不接受更换成员)
辅导员
*可不填,并请勿与参与成员重复或填单位名称。
机构内部辅导员
身份证号
姓名
职称
外部辅导员
身份证号
姓名
职称
所属医疗机构
如栏位数不够,请自行增加。
附件二
2012年两岸医疗品质促进交流暨竞赛活动
浙江省-主题改善组活动说明
参赛编号:
机构名称
活动主题
关键字
主题类型
(单选)
○病人照顾○病历记录○时间效率○成本效益○安全环境
○满意度○教育训练○民众参与○其他(请说明_____)
运用手法
(可多选)
□流程改造□平衡计分卡□根本原因分析□FMEA
□标杆学****品质报告卡□循证医学□品管圈(○问题解决○课题达成)□其他(请说明________)
病人安全相关主题
(单选)
○提升用药安全○落实感染控制○提升手术安全
○预防病人跌倒及降低伤害程度○落实病人安全异常事件管理
○提升医疗照护人员间的有效沟通○提升管路安全
○鼓励病人及其家属参与病人安全工作○加强住院病人***防治
○强化医院火灾预防与应变
团队成立时间
_____年__月__日
本期活动起止时间
起
_____年__月__日
止
_____年__月__日
团队负责人
团队成员
平均年资
____年
平均年龄
___岁
所属单位
跨部门
○是○否
附件三
2012年两岸医疗品质促进交流暨竞赛活动
浙江省-主题改善组摘要內容
参赛编号:
参赛活动主题___________________
一、计划
一、
(一)
1.
(1)
二、问题结构与对策措施探讨
三、对策行动过程
四、项目成果
五、总结
规格说明:
请依照设定格式填写,以不超过1000中文字(含空白、英文及标点符号)为原则。
本摘要请尽量以条例式书写,请勿使用表格及图片(详细内容请于成果报告中呈现)。
如果必须使用缩写或特殊符号,请在第一次出现该缩写或符号后加上注解。
附件四
2012年两岸医疗品质促进交流暨竞赛活动
浙江省-主题