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内一科中西医结合护理查房
时间:2012年4月23日14:00星期一
地点:天津市南开医院内一科病室
主持人:内一科护士长李艳霞
参与者:内一科全体护士潘星月、陈雪、李幼荣、门静、宋春霞、张辰、薛丽萍、郭溆、刘文娟、郭宏颖、杨培。
查房目的:护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果,了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法,随着医学科学的发展,护理学的研究范围越来越大,临床护理所面临的难题也愈来愈多,另外护理业务查房制度是护理核心制度之一。护理查房更能准确了解患者的需要,进一步完善我们的护理工作。
查房内容:
责任护士介绍患者病历:
患者李树钧,现住31床,男性,77岁,汉族,天津人,主诉慢性咳、痰、喘10年余,加重3天,于2012年4月16日16点20分平车入院。给予入院评估T:°C,P:108次/分,R:22次/分,BP: 173/88mmHg,神志清,精神差,平体位,颜面及下肢轻度浮肿,言语不清,生活不能自理,双肺呼吸动度一致,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音和少许哮鸣音。舌质暗红,苔薄黄,脉滑数,咳嗽有痰不易咳出,咳出痰液为无异味灰白色粘痰,伴有喘息,活动后加重。食欲差,睡眠尚可,二便无明显异常。吸烟50余年,10余支/日。情志平和开朗,退休就医有医保,育1子1女,老伴偏瘫,子女均体健,家庭和睦子女孝顺经济条件可,对疾病部分了解。既往糖尿病病史20年余,平素服用格列吡嗪、伏格列波糖、二甲双胍等,血糖控制尚可;陈旧脑梗塞病史10年余,未留明显后遗症;病毒性脑炎病史3年余;癫痫病史3年余;冠心病病史2年余;对磺***类药物过敏。初步诊断:中医:咳喘病痰热郁肺证。西医:慢性支气管炎急性加重。遵医嘱予以患者给头孢替安2g Q12H|,左氧*** g Q12H静脉点滴抗感染,,氨溴索30mgQd祛痰,甲泼尼龙40mgQd静脉入壶抗炎,***异山梨酯10mg扩冠等药物支持对症处理,给予清肺泄热,化痰平喘中药治疗。患者住院风险因素评分为3分,压疮危险因素评分为18分,、干燥、平整。,按摩受压部位。。患者及家属积极配合各项治疗护理工作。
血生化检查:动脉血气分析示PO2: (60-100mmHg), PCO2:(35-45mmHg)
针对患者的具体情况提出中西医结合护理问题,予以护理措施及效果评价:
(一)患者于2012-4-16日出现喘憋不适症状针对患者的具体情况提出中西医结合护理问题是气体交换受损:与支气管痉挛有关;与外邪袭表肺气失宣有关。
护理措施:,或于床上放置一横跨病人腿部的小桌,令其伏于桌上,以减少疲劳。
2. 保持病室空气新鲜,温度湿度适宜,温度在22°C左右,湿度在50%—70%。不摆放花草,不使用羽毛制品。
3. 给氧呼吸困难明显者遵医嘱给病人低流量鼻导管持续吸氧,注意湿化吸氧。
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效果评价:经过一周的治疗护理患者的气体交功能得到明显改善。
(二)患者于2012-4-16日出现咳嗽有痰不易咳出的症状,针对患者的具体情况提出中西医结合护理问题是清理呼吸道无效:与呼吸功能受损、呼吸道