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自体动静脉内瘘的使用及护理常规
自体动静脉内瘘的使用及护理常规
动静脉内瘘术前护理及宣教:
术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助,消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。
保护AV内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者,嘱其保护好造瘘侧手臂,切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管;告知医护人员,对有可能发展成需要透析治疗的病人,尤其是Scr>3mg/dl后,应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管,尤其是锁骨下插管,可引起中心静脉狭窄,影响同侧建立血管通路。
术前不宜使用抗凝剂,以防术中或术后出血。
术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂,并剪短指甲。
动静脉内瘘术后的护理及宣教:
内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要
术后,将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流,减少手臂肿胀。
术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况:
观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。
观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况:手指有无麻木、发冷、疼痛。
观察吻合处有无血肿、渗血:若发现渗血不止或手臂疼痛难忍,及时通知医生处理。
观察内瘘血管是否通畅:触摸内瘘有无震颤、听血管杂音,如无震颤和血管杂音,查看是否局部敷料包扎过紧,以致吻合口及静脉受压,及时通知医生处理。
更换敷料时严格执行无菌操作,包扎时敷料不宜过多、过紧,以能触摸到震颤为准。
禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。
及时做好患者的宣教工作:
保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥,以防感染。
防止造瘘侧手臂受压:衣袖要宽松,睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂,造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。
教会患者自行判断内瘘是否通畅:每日触摸有无震颤3次以上。
术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动:①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松,每次做10-15分钟,3-4次/日;②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈,压10秒放松,每次做5-10分钟,2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。
内瘘成熟时间至少需要1个月,最好在成形术后3-4个月后使用,期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。(反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高,致使内瘘失败。)
动静脉内瘘的穿刺技术:
熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘,使内瘘能够长期使用的必要条件。
穿刺前的准备:护士洗手,带口罩、手套;患者用中性洗手液清洁内瘘侧手臂;选择合适的穿刺针;摆好体位(穿刺侧手臂与机器同一侧)。
对瘘管进行评估:
望诊:有无皮疹、发红、瘀青、感染。
触诊:摸清血管的走向及震颤的强弱。
听诊:确定内瘘的通畅情况(对血管条件差的患者使用)。
选择正确的穿刺点:
动脉穿刺点→吻合口>2cm,针尖→吻合口。
静脉穿刺点→动脉穿刺点≥8cm,针尖→向心方向。
动静脉切勿穿刺在同一条血管上(有条件),以减少再循环。
新内瘘的第一次穿刺,动脉穿刺点应远离吻合口。(因吻合口血管壁相对薄而脆,距吻合口越近血流冲击力越大,穿刺和拔针时易发生血肿,暂时选择在肘正中或贵要静脉离心方向穿刺作动脉,待内瘘进一步成熟,动脉穿刺点再往下移。)
选择正确的穿刺部位及进针方法:
穿刺部位要轮流更换,切忌定点穿刺。可沿着内瘘血管上下交替穿刺,每个穿刺点相距1cm左右。(这样可使内瘘血管粗细均匀,避免针眼渗血,血管壁受损,弹性减弱,硬结瘢痕形成,甚至形成动脉瘤,而未使用的血管形成狭窄。)
提高穿刺水平,力求一针成功。先找好穿刺点,摸清血管走向再进针。
进针前拉紧皮肤,穿刺针的斜面向上以25°角穿刺瘘管,固定和拔除针的角度应与穿刺的角度接近。
穿刺新建内瘘,应在肘关节以上扎止血带,松紧适中,以防压力过大,造成内瘘穿刺前或穿刺时发生血肿。
穿刺和透析中发生血肿的处理:
新建内瘘穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫止血,并用冰敷加快止血,待血肿消退后再穿刺。
旧内瘘动脉穿刺失败,可在原穿刺点以下再穿刺并避开血肿,如血肿无继续增大,可在透析结束时拔针。
透析中动脉端发生血肿,可将流量好的静脉端改为动脉端引血,另选其他部位的静脉回血,并冰敷血肿处。
透析中静脉端发生血肿,可避开血肿在原穿刺点以上或另选其他静脉穿刺。
动静脉内瘘并发症的防治及护理:
感染
原因:个人卫生****惯不良;透析结束穿刺点接触水;瘘管周围皮肤感染;血肿或假性动脉瘤导致感染;穿刺处皮肤消毒不严;穿刺针污染;
症状:局部红、肿、热、痛、有时伴瘘管闭塞;全身发热、寒颤,血培养阳性,重者败血症。
防治:养成良好的卫生****惯(保持局部干燥、清洁);严格执行无菌操作(防医源性感染);提高穿刺技术,力求一针见血,确保拔针按压有效止血;合理使用抗菌素,控制瘘管周围皮肤感染。
出血
原因:手术时血管结扎不全;穿刺及止血方法不当;肝素用量过多;外伤;假性动脉瘤破裂出血、感染。
症状:常见吻合口或穿刺点周围渗血或皮下血肿。
防治:手术操作正规,结扎止血有效;尽量等内瘘成熟后使用;提高穿刺技术,力求一针见血,确保拔针按压有效止血;合理调整肝素用量;防止感染。
血栓形成
原因:※早期:过早使用内瘘;手术技术问题;血管本身病变:V炎、A硬化、肥胖女性;全身性因素,如高凝状态、低BP或休克等;内瘘受压。
※后期:定点穿刺;内瘘受压;反复低BP或休克;药物的影响,如长期使用促红素(血红蛋白迅速升高)。
症状:瘘管出无杂音及震颤,动脉流出道塌陷或瘘管通路触及血栓,栓塞处疼痛。
防治:避免过早使用内瘘;切忌定点穿刺;提高穿刺技术,力求一针见血,确保拔针按压有效止血,避免反复血肿形成;避免超滤过多引起低BP;内瘘侧手臂不能受压,尤其睡眠时;高凝状态的患者根据医嘱使用抗凝药;穿刺或止血发生血肿,马上冰敷,24H后热敷,并在血肿处涂搽喜疗妥按摩及予理疗治疗;如果早期血栓形成,可用尿激酶溶栓。
假性动脉瘤形成
原因:过早使用内瘘;定点穿刺;穿刺技术差,反复血肿形成;动脉穿刺离吻合口过近致血流冲击力大。
症状:瘘管局部扩张,明显隆起呈瘤状。(严重扩张→回心血量↑→心脏负担↑→影响心功能。)
防治:小的血管瘤可采用弹性绷带或护腕轻轻压迫,防止继续扩大,并避免反复在此部位穿刺。血管瘤明显增大,影响活动,有破裂的危险,应手术处理。
中山三院血液净化病区