药品经营许可证申请书.docx

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药品经营许可证申请书
《药品经营许可证》申请书
申请人
邮政编码
拟办企业名称
隶属单位
拟办企业注册
地址
经济性质
拟办企业仓库
地址
经营方式
拟经营类别
拟经营范围
拟办企业法定
代表人
职务
技术职称
学历
拟办企业
负责人
职务
技术职称
学历
拟办企业质量
负责人
职务
技术职称
学历
拟办企业质量管理机构负责人或质量管理员
从事药品经营管理工作年限
执业药师
学历、职称
联系人
电话
传真
人
员
情
况
职工总数
从事质量管
理、验收、养
护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
从业药师
总面积㎡
办公面积
营业场所
面积
常温库面积
阴凉库面积
冷库面积
验收养护室面积
1000
年月日
受理编号:
《药品经营许可证》申请表
企业名称:
申请人:
填报日期:年月日
受理部门:
受理日期:年月日
填报说明
一、申请人填写封面和表1,报区药品监督管理部门。
二、填写内容应准确、完整,不得涂改。
三、本表一式三份,申请开办企业、区、市药品监督管理部门各一份。
四、其他申报材料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。
五、“申请人”包括法人和自然人。
表1企业基本情况
企业名称
隶属
单位
注册地址
经济性质
仓库地址
经营方式
经营类别
处方药、非处方药
经营范围
中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品(除疫苗)
法定代表人
职务
技术职称
学历
负责人
职务
技术职称
学历
质量负责人
职务
技术职称
学历
质量管理机构负责人或质量管理员
从事药品经营管理工作年限
执业药师
学历、职称
联系人
电话
邮政编码
人
员
情
况
职工总数
从事质量管
理、验收、养
护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
从业药师
总面积
㎡
办公面积
营业场所
面积
常温库面积
阴凉库
面积
冷库面积
验收养护室面积
设施
设备
营业场所设施设备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
表2现场检查情况
检
查
组
成
员
成员所在单位
姓名(签字)
检查项目
组长:
组员:
组员:
参
加
检
查
人
所在单位
姓名
职务
员
检
查
情
况
及
结
论
检查组长签字:
年月日
表3审批意见
公示
情况
公示时间
公示形式
公示结果
自:年月日
至:年月日
发证部门审
批意见
审查意见
经办人:年月日
审核意见
审核人:年月日
审批意见
审批人:年月日(公章)
许
可
登记事
项内容
企业名称
注册地址
仓库地址
企业法定代表人(或非法人企业负责人)
企业质量
负责人
经营方式
隶属单位
经营范围
许可证编号
许可证流水号
许可证有效期
自:年月日至年月日