危重病人护理常规.docx

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危重病人护理常规
徐闻县人民医院
对应条款
危重病人护理常规
徐闻县人民医院护理部
危重病人护理常规目录
序号
内容
页码
1
一、危重病人基础护理常规
2
二、昏迷患者护理常规
3
三、休克患者护理常规
4
四、脑疝护理常规
5
五、气管切开患者护理常规
6
六、气管插管患者护理常规
7
七、使用呼吸机患者护理常规
8
八、深静脉置管患者护理常规
9
九、胸腔闭式引流护理常规
10
十、(血)气胸护理常规
11
十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规
12
十二、癫痫持续状态护理常规
13
十三、上消化道大出血护理常规
14
十四、呼吸衰竭护理常规
15
十五、心力衰竭护理常规
16
十六、急性肾衰竭护理常规
17
十七、毒蛇咬伤的护理常规
危重病人护理常规
1、落实危重病人手标带使用规范。
2、根据护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。
3、根据分级护理管理制度落实相关护理措施。
4、认真实施压疮预报登记管理制度。
5、落实危重病人坠床、跌倒、导管滑脱的防范预案及处理流程(详见细则相关内容)。
6、认真落实医院感染控制制度,预防危重病人院内感染的发生。
7、严密观察病人的病情动态变化,发现异常情况及时报告医师,并执行医嘱。
8、落实危重病人抢救制度、抢救工作管理制度、急救物品管理制度及医疗仪器使用管理制度。
9、认真落实护理文件书写管理制度。
10、认真执行瑞金医院疑难危重病人护理查房(讨论)、会诊制度。
11、根据病人情况,落实相关沟通、告知、陪护措施,并做好相应护理记录。
一、危重病人基础护理常规
⒈热情接待病人,将病人安置于抢救室或重症病房,保持室内空气新鲜,温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。
⒉及时评估:
包括基本情况、主要症状、皮肤情况,阳性辅助检查,各种管道,药物治疗情况等。
⒊急救护理措施:快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情调整用氧流量),心电监护,留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助相应检查,必要时行积极术前准备等
⒋卧位与安全
⑴根据病情采取合适体位。
⑵保持呼吸道通畅,对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物,予以氧气吸入。
⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器,防止舌咬伤、舌后缀。
⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械,室内各种抢救设置备用状态。
⒌严密观察病情:专人护理,对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救,做好护理记录。
⒍遵医嘱给药,实行口头医嘱时,需复述无误方可使用。
⒎保持各种管道通畅,妥善固定,安全放置,防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术,防止逆行感染。
⒏保持大小便通畅:有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。
⒐视病情予以饮食护理:保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。
⒑基础护理
⑴做好三短九洁、五到床头(三短:头发、胡须、指甲短;九洁:头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头:医、护、饭、药、水到病人床头)。
⑵晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。⑶保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动。
⑷做好呼吸咳嗽训练,每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸,以助分泌物排出。
⑸加强皮肤护理,预防压疮。
⒒心理护理:及时巡视、关心病人,据情作好与家属沟通,建立良好护患关系,以取得病人信任、家属的配合和理解。
【质量标准】
1、处于有效卧位。
2、空气新鲜,温湿度适宜。
3保持病人气道通畅,及时清除气道分泌物。
4、保证营养及水分摄入。
5、观察病情变化细致全面。
6、无并发症的发生。
7、措施采取得当,抢救及时。
二、昏迷患者护理常规
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。
⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。
⒊观察患者水、电解质的平衡,记录24h出入量,为指导补液提供依据。
⒋注意检查患者粪便,观察有无潜反应。
㈡护理要点
⒈呼唤患者:操作时,首先要呼唤其姓名,解释操作的目的及注意事项。
⒉建立并保持呼吸道通畅:取侧卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。
⒊保持静脉输液通畅:严格记录所用药物及量。
⒋保持肢体功能位,定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
⒌促进脑功能恢复:抬高床头30~45度或给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
⒍维持正常排泄功能:定时检查患者膀胱有无尿潴留,按时给予床上便器,协助按摩下腹部促进排尿,导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。
⒎维持清洁与舒适:取出义齿、发卡,修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗,更换清洁衣服。
⒏注意安全:躁动者应加床档,若出现极度躁动不安者,适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应给予有效降温并放置牙垫,防止咬伤舌颊部;固定各种管路,避免滑脱。
⒐预防肺部感染:定时翻身拍背,刺激患者咳嗽,及时吸痰;注意保暖,避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度,不能直接接触皮肤,防止烫伤。
⒑预防压疮:使用气垫床,骨突出部分加用海绵垫,保持床单位整洁、平整。每1~2h翻身一次。
⒒眼部护理:摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时,定时用生理盐水檫洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎症。
㈢健康教育
⒈取得家属配合,指导家属对患者进行相应的意识恢复训练,帮助患者肢体被动活动与按摩。
⒉心理护理:关心鼓励患者,使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值,以增加战胜疾病信心。
【质量标准】
1.、处于有效卧位。
2、空气新鲜温湿度适宜。
3、保持病人呼吸道通畅,及时清除气道分泌物。
4、保证营养和水份的摄入。
5、观察病情变化细致全面。
6、无并发症的发生(压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、足下垂等)。
三、休克患者护理常规
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20~30mmHg、氧饱和度下降等表现。
⒉严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况),瞳孔大小和对光反射,是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。
⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。
⒋观察中心静脉压(CVP)的变化。
⒌严密观察每小时尿量,是否∠30ml/h;同时注意尿比重的变化,
⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化,以了解患者其他重要脏器的功能。
⒎密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。
㈡护理要点
⒈取平卧位或休克卧位,保持病房安静。
⒉迅速建立静脉通道,保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。
⒊做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等监护。
⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响,避免皮肤坏死。
⒌保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入,以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的,按相关术后护理常规护理。
⒍留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记录24h出入量,注意电解质情况,做好护理记录。
⒎保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压疮。
⒏做好各种管道的管理与护理,预防各种感染。
⒐病因护理:积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理。
⒑做好患者及家属的心理疏导。
⒒严格交接班制度:交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录。
㈢指导要点
⒈进行心理指导,使患者及家属克服对疾病的恐惧感。
⒉指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。
⒊指导患者按时服药,定期随诊。
【质量标准】
1、室内安静、整洁、空气新鲜、温湿度适宜。
2、保持有效的休克体位。
3、静脉通路畅通,用药及时准确。
4、观察病情细致全面。
5、患者情绪稳定,能配合治疗及护理。
6、无压疮及其他并发症的发生。
7、呼吸及循环功能稳定。
8、保护性约束合理有效使用。
四、脑疝护理常规
脑疝:在脑血管病的急性期,由于颅内压的极度增高,脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道,引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型,一种叫天幕裂孔疝,又叫颞叶疝、海马沟回疝;另一种叫枕骨大孔疝,又称小脑扁桃体疝。
㈠观察要点
⒈密切观察脑疝的前驱症状,及时早期发现颅内压增高:脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征,颅内压超过700cmH2O持续1h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现:头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状,应警惕是脑疝前驱期。
⒉意识观察:评估GLS意识障碍指数及反应程度;意识变化是脑疝出现之前的重要表现。
⒊瞳孔的监测:根据脑疝的五期临床表现,一侧瞳孔散大,对光反射消失已属于脑疝中晚期。
⒋生命体征的观察:血压进行性升高,脉搏慢且洪大,呼吸深而慢,提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速,呼吸可突然停止,急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。
㈡护理要点
⒈急救护理
⑴立即建立静脉通路,同时快速静脉滴注药,并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。
⑵协助做好手术准备:根据医嘱立即备皮、备血,行试验,准备术前和术中用药等。
⑶消除引起颅内压增高的附加因素:
①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,保证氧气供给,防止窒息及吸人性等加重缺氧;
②保持正常稳定的血压,从而保证颅内的灌注;
③保持良好的抢救环境,解除紧张,使之配合抢救,同时采取适当的安全措施,以保证抢救措施的落实;
④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高,应予以重视。
⑷患者要保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,必要时行气管切开,防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。。
⑸对呼吸骤停者,在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:呼吸支持:气管插管或气管切开,加压给氧,予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸;循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压,保持心脏泵血功能;药物支持:遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。
⑹严格记录出人液量,注意电解质平衡的情况。
⒉术后护理
⑴与手术室护士进行认真交接,检查意识、瞳孔及生命体征变化,查看皮肤情况,查看手术记录,了解手术经过。
⑵体位:术后6h内去枕平卧,头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150~30°,每2h更换体位1次。术后72h内,取头高位半坡卧位,头部保持中位,避免前屈、过伸、侧转,以免影响脑部静脉回流,尽量避免过度刺激和连续性护理操作。
⑶准确执行脱水治疗,记录24h出入量,保持水电解质平衡。
⑷呼吸道管理:
①保持呼吸道通畅,定时更换体位,拍背协助排痰,及时清除口、鼻腔及气道内异
②昏迷患者头偏向一侧,以免舌根后坠及呕吐时误吸;
③鼻饲者注射前抬高床头15°,以防食物返流入气管引起肺部感染;
④常规氧气吸入3~5天,氧流量2~4L/min。
⑤人工气道管理:气管插管、气管切开护理2次/日,口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开,防止感染;
⑥气道湿化与促进排痰:予雾化吸入、气管内滴药等。
⑦加强营养,提高机体抵抗力,减少探试,避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。
⑸引流管的护理:保持引流管通畅,留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量,引流管低于穿刺点15cm为宜,密切观察引流物的颜色、性质,每日引流量以不超过500ml为宜,并做好记录。
⑹骨窗护理:减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术,成为骨窗或游离骨瓣,骨瓣去除后脑组织只有头皮保护,易受压,应加金属保护;通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。
⑺高热护理:遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗(轻中度低温(30℃~35℃)能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍,减轻脑组织损害程度)。用亚低温治疗,应注意监测体温,加强皮肤护理。
⑻饮食护理:清醒患者术后第2天鼓励进食;吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管,行胃肠外与胃肠内联合营养,保证患者营养的需要。
⑼做好基础护理:病室定期通风换气,进行空气消毒;口腔护理2次/d,按时翻身叩背,及时吸痰,留置导尿管按尿管常规护理;康复期协助指导患者进行功能锻炼。
㈢指导要点
⒈限制探视人员,保持病房安静。
⒉指导患者提高安全意识;告知运动时的注意事项,保证安全防止外伤。
⒊告知患者疾病治疗过程中的注意事项,做好心理护理,保持患者情绪稳定。
⒋避免剧烈咳嗽及用力排便。
⒌进行饮食指导。
⒍指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。
⒎对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。
【质量标准】
1、室内安静、整洁、空气新鲜、温湿度适宜。
2、保持病人气道通畅,及时清除气道分泌物。
2、保证病人营养和水份的摄入。
3、观察病情变化细致全面。
4、无压疮及其他并发症的发生。
5、措施采取得当,抢救及时。
6、护患能有效沟通,并能积极配合治疗护理。