202X年消化道出血张灿.ppt

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查房(cháfánɡ)病例简介
知识(zhīshi)拓展
目录
第二页,共四十三页。
病例(bìnglì)简介
患者张杰,男,39岁,因“间断解黑便四天、量约1000g,间断呕血半天,量约300ml”于2015-12-1515:04由平车推入我科,患者四天前无明显诱因下开始解黑便,每天2-3次,为柏油样稀便,伴头晕、乏力,昨日黑便次数增多(zēnɡduō),达7-8次,头晕、乏力较前加重,有心慌。今日上午呕血两次,为咖啡色液体,未见血凝块,伴晕厥两次,历时数十秒后自行苏醒。
第三页,共四十三页。
病例(bìnglì)简介
神志清,精神萎,重度贫血貌,腹软,无压痛及反跳痛,移动性浊音(-),肠鸣音4-5次每分。查体:T:℃、P:120次/分、R:18次/分、BP:90/60mmHg,跌倒评分4分,压疮评分17分,日常生活评定60分,辅检:血常规:Hb69g/L、*109/L、PLT345*109/L;心电图示:窦性心动过速、ST段改变;腹部B超示:胆囊多发结石。遵医嘱予一级、禁食、病重(bìnɡzhònɡ),治疗予消炎、抑酸、护胃、止血、补液、补血等对症治疗。
第四页,共四十三页。
病例(bìnglì)简介
2015-12-15患者入院后解黑便一次,量100g,未见呕血,少许头晕、乏力,无心慌,血常规示:血红蛋白62g/L,查体:BP108/65mmHg、P85次/分。遵医嘱予浓红3u静滴、继续予消炎、抑酸、护胃、止血、补液等对症治疗。
2015-12-17患者未见呕血、黑便现象,查体:BP110/70mmHg、P87次/分。神清,精神一般,胃镜示:十二指肠溃疡,胃窦多发(duōfā)浅溃疡。遵医嘱予止血、护胃、补液、消炎治疗,流质饮食。
2015-12-20复查血红蛋白73g/L,大便转黄,未诉头晕乏力,跌倒评分2分,对症治疗后目前症状明显好转,继续巩固治疗。于12-23好转出院。
第五页,共四十三页。
四史(sìshǐ)
现病史(bìnɡshǐ)
既往史
过敏史
家族史
第六页,共四十三页。
现病史(bìnɡshǐ)
患者(huànzhě)四天前无明显诱因下开始出现解黑便,每天2-3次,为柏油样稀便,伴头晕、乏力,昨日黑便次数增多,达7-8次,头晕、乏力较前加重,有心慌。今日上午呕血两次,为咖啡色液体,未见血凝块,伴晕厥两次,历时数十秒后自行苏醒。神志清,精神萎,重度贫血貌,腹软,无压痛及反跳痛,移动性浊音(-),肠鸣音4-5次每分。
第七页,共四十三页。
既往(jìwǎnɡ)史
既往有“中耳炎”、“尿路结石”病史(bìnɡshǐ)。否认“冠心病”、“糖尿病”、“高血压”病史(bìnɡshǐ)。
第八页,共四十三页。
过敏史
无食物(shíwù)、药物过敏史
第九页,共四十三页。
家族史
家族中无遗传性及传染性疾病(jíbìng)病史
第十页,共四十三页。
五方面
饮食:平日以米面为主,入院后进少量流质,食欲欠佳(qiànjiā)
休息与睡眠:睡眠欠佳间断入睡
排便:小便5-6次/天,色淡黄
嗜好:无抽烟饮酒史
自理能力与保健:生活部分自理,缺乏保健意识
第十一页,共四十三页。