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ICU护理手册
第二十七章急性上消化道出血
患者监测与护理
【概述】上消化道出血是指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血。急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal hemorrhage)一般指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%的出血。
【病因】
上消化道出血常见的病因依次为溃疡病、肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害、胃癌(表27-1)
表27-1 上消化道出血常见疾病
病因常见疾病
上消化道疾病消化道溃疡、消化道肿瘤、急慢性胃炎、食管喷门粘
膜撕裂综合征、急性胃黏膜损伤、胃手术后病变、血
管畸形、急性胃扩张、空肠克罗思病等
门静脉高压引起的食管肝硬化、门静脉阻塞、肝静脉阻塞胃底静脉曲张破裂
上消化道邻近器官或组织的疾病胆管出血、胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃、动
脉瘤破入上消化道(主动脉瘤、肝或脾动脉瘤)
纵隔肿瘤或脓肿破入食管
全身性疾病血液病、尿毒症、血管性疾病、(动脉粥样硬化、过敏
性紫癜)结缔组织病(结节性多动脉炎,系统性红斑
性狼疮)、应激性溃疡等
【诊断要点】
1、临床表现
(1) 呕血与便血:是上消化道出血的特征性表现,因病变部位和性质、出血量与速
度的不同而有不同的临床表现。呕血多来自幽门以上部位,出血量大,未经胃酸充分混合即呕出,则为鲜红或有血块;血液在胃内停留时间长,经胃酸作用形成正铁血红素则多棕褐色呈咖啡渣样。便血时因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁而致黑便呈柏油样黏稠而发亮;当出血量大且速度快血液在肠内推进快粪便可呈暗红,甚至鲜红色。也有患者无明显出血表现。
(2)活动性出血的判断
1)呕血或黑便次数增多,呕吐物或排粪色泽转红,或伴有肠鸣音活跃。
2)经足量输液输血后,周围循环衰竭的表现未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化,中心静脉压不稳定。
3)红细胞计数与比容、血红蛋白不断下降,网织红细胞计数持续增高。
4)足量补液和尿量正常的情况下,血尿素氮持续或再次增高。
5)胃肠减压持续抽出较多鲜血。
6)门静脉高压患者原有的脾大出血后有缩小,之后未见脾大恢复。
【治疗】
、止血、抗休克,再针对病因进行治疗。
止血方法有:
(1) 内镜下止血:起效迅速、疗效确切。可以在检查时根据患者具体情况进行喷洒
止血剂、注射硬化剂、电凝、激光和微波介入,套扎止血等治疗。
(2) 抑酸药物:能提高胃内pH,从而促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,避免
血凝块过早溶解,有利于止血和预防再出血。常用抑酸剂包括质子泵抑制剂(奥美拉唑和泮托拉唑)和组***H2受体拮抗剂(西咪替丁、雷尼替丁和法莫替汀)
(3) 止血药物:凝血功能障碍着,可用维生素K1;止血芳酸等抗纤维药可防止继发
性纤溶。对插入胃管者可灌注硫糖铝、凝血酶、云南白药或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8mg,%***化钠溶液100~200ml),应避免滥用止血药。
(4) 选择性血管造影及栓塞治疗。
(5) 双囊三腔管压迫止血:用于压迫食管胃底曲张静脉,控制出血。