X线特殊造影检查知情同意书.doc

X线特殊造影检查知情同意书
_____病友 DR号____
经教授和医师们讨论,认为您需要进行特殊检查。
目前国内有两种静脉注射用造影剂,即
1、离子型碘造影剂,价廉、显影好,但毒副反应发生率高,包括:瘙痒、灼热感、恶心呕吐、荨麻疹、胸闷、呼吸困难、喉头及支管痉挛或水肿,心律紊乱、血压降低等。
2、非离子型造影剂:安全、显影好、毒副反应少,但价格昂贵。必须强调的是:椎管内注射必须用非离子型造影剂;
属于高危因子病人(老年人、婴儿、有过敏史、肝肾功能不良、哮喘、呼吸循环功能衰竭、一般情况衰弱者)静脉注射应用非离子型造影剂。
DR造影检查潜在的风险和对策
医生告知我DR造影检查期间可发生一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的情况根据不同的患者的情况有所不同,医生告诉我可以与我的医生讨论有关我的DR造影检查的具体内容,如果我有特殊问题可与我的医生讨论。
1、我理解DR造影检查存在的风险。
2、我理解不同患者具有个体差异,存在以下风险;
1)DR造影检查可选用离子型与非离子型碘造影剂,需要告知的是非离子型造影剂安全性高,一般不会发生药物反应,但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因,可能发生过敏及肾功能损害等不良反应,
极少数严重者会危及生命,现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有: ①轻度反应:荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等;
②中度反应:口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等;
③重度反应:呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
2)DR 造影检查使用静脉推注造影剂,当患者血管较细小或较脆弱时,可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内,引起局部水肿、疼痛,极少数严重者可导致局部坏死等。
3)除上述情况外,在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况,特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
3、我理解既往有碘造影剂过敏史,应提前告知医生并禁止使用增强检查。
4、我理解过敏反应多在注药20分钟内出现,应在检查结束30分钟后再离开医院,如出现上述造影风险应及时告知医生。若离院后出现不适,应速在就近医院诊治。
5、我理解如果出现DR造影检查的不良反应,医生将积极给予相应处置,患者家属应予以理解和配合。
6、我理解DR造影检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响检查效果。
7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/
甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为DR造影检查的高危人群,应在检查前充分告知医师并慎重评估,应有家属或临床医生陪护,尤其在夜班或急诊的情况下。
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