入院记录腮腺炎.doc

入院记录腮腺炎
主诉: 双耳前肿痛5天。
现病史: 患者于5天前无明显诱因出现双耳前肿痛,疼痛为持续性钝痛,伴有恶心未呕吐,体温不高,患者在家口服治疗药物治疗(具体不详)无效,为求治疗,来我院就诊。自发病来,无心慌及胸闷,无尿频及尿急,无咳嗽及咳痰,无头痛及头晕,无腹泻,饮食、睡眠欠佳,二便正常,体重无明显变化。
既往史:平素健康状况良好, 无急慢性传染病史,无外伤史,无手术史,无药物、食物过敏史,无输血史。预防接种史不详。
个人史:生于本地,无长期外地居住史,生活规律,无不良嗜好。无毒物、粉尘及放射性物质接触史。无治游史。
月经婚育史:初潮年龄15岁,月经周期28-30/5-6天,色暗红,量中等,无痛经及流产史,末次月经时间1983-06-03。23岁结婚,顺产一子一女,配偶及子女健康状况:健康。
家族史:父母健在,家族中否认传染性、遗传倾向性疾病史,无肿瘤病史。无结核及肝炎病史。
以上情况属实。患者及家属签字: 日期:
体格检查
℃ P69次/分 R20次/分B P100/60mmHg
发育正常,营养良好,神志清,精神不振,急性病容,痛苦貌,主动体位,查体合作。皮肤湿,弹性正常,无水肿, 无黄疸,无皮疹,
无出血点,毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在。耳无畸形,外耳道无分泌物。双侧乳突轻微压痛,双耳听力正常。双耳垂下肿胀,压痛明显,触及一约枣仁大小肿物,触痛明显。鼻无畸形,通气好,无分泌物,各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀,齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡,咽无充血,扁桃体正常。颈软对称,无颈静脉怒张、无异常搏动,颈软,甲状腺正常,气管居中。胸廓两侧对称,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等,肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等,无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清,无干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左
锁骨中线内侧 处,触诊无震颤,心浊音界正常,心率 69次/分心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。