模块十五-任务病情观察.ppt

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。
:能掌握病情观察的各项内容及各
种征象代表的意义;能正确陈述危重患者的护理措施。
:培养分析问题及解决问题的能力,
学会关心、爱护患者。
第一页,共23页。
病情观察即医护人员在诊疗和护理工作中运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来了解患者的生理、病理变化及心理反应的知觉过程。
什么是病情观察呢?
第二页,共23页。
一、病情观察的意义
病情观察是护士了解病
人的生理、病理变化及心理
反应的知觉过程。
及时、准确地观察病情可为
患者的诊断、治疗、护理和并发
症预防提供重要依据。
通过病情观察,及时、
准确地掌握或预见病情变化,
为危重患者的抢救赢得时间。
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二、病情观察的方法与内容
意识状态
生命体征
瞳孔
内容
特殊检查
或治疗
一般情况
心理状态
(一)病情观察的内容
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饮食与营养
营养状态是根据皮肤、毛
发、皮下脂肪、肌肉的发
育情况综合判断的,也可
通过一定时间内体重的变化
来观察营养状态。
面容与表情
典型面容:
急性病面容慢性病面容
贫血面容甲亢面容
二尖瓣面容满月面容
病危面容
体位
主动卧位、被动卧位、
被迫卧位
姿势与步态
常见的异常步态有:
蹒跚步态(鸭步)、醉
酒步态、共济失调步态
、慌张步态、剪刀步态、
间歇性跛行、保护性跛
行等。
睡眠
观察睡眠的深度、时
间及睡醒后的反应。睡眠
紊乱可出现入睡困难、早
醒、睡眠浅、多梦易醒、
睡眠过多、梦游等现象。
呕吐物
皮肤与黏膜
观察皮肤颜色、弹
性、温度、湿度以及有
无皮疹、出血、水肿等
情况。如贫血患者皮肤、
黏膜苍白;休克患者常
苍白湿冷;肝胆疾病患者
常有巩膜和皮肤黄染等
现象。
呕吐时应注意观察发生的时
间、方式及呕吐物的性状、量
、颜色、气味和伴随症状。
气味胃内出血呈碱性;含胆
汁呈苦味;幽门梗阻呈腐臭味
;肠梗阻呈粪臭味;有机磷中
毒常带大蒜味
排泄物及引流液
观察排泄物的量、
次数、颜色、气味及排
泄时伴随的症状,必要
时收集标本送检。
引流液应观察各种
引流液的量、性质的变
化以及引流管是否通畅。
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生命体征:是衡量机体内在活动状况的一种客观指标。当机体患病时,生命体征会发生不同程度的改变。

小先生:
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生命体征
体温的变化
体温突然升高多见于急性感染
持续高热或超高热表示病情严重
体温过低多见于休克或重度衰竭
体温持续不升提示病情危重
脉搏的变化
观察脉搏时,要注意脉率、脉律、节律、强弱等是否正常
呼吸的变化
血压的变化
测血压时,要注意观察收缩压、舒张压和脉压是否正常
观察呼吸时,要注意呼吸的频率、节律、性质、深浅度及呼吸音是否正常。
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正
常
人
意识是大脑功能活
动的综合表现。
正常人意识清楚。
意识
障碍
定义
意识障碍是指个体对外界
环境刺激缺乏正常反应的
一种精神状态。任何原因
引起大脑功能损害时,都
可出现意识障碍。
根据
意识
障碍
程度
分为
嗜睡(somnolence)
意识模糊(confusion)
昏睡(stupor)
昏迷(coma)
昏迷可分为浅昏迷、深昏迷
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1
2
3
嗜睡处于睡眠状态,能被轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单而缓慢地回答问题

意识模糊对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱
昏睡熟睡状态,不易被唤醒,强刺激可唤醒,醒后答非所问
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浅昏迷
深昏迷
意识
大部分丧失,无自主运动
完全丧失
外界
刺激
对一般刺激均无反应
对强烈刺激可出现痛苦表情
各种刺激均无反应
深浅
反射
各种反射均存在
深浅反射均消失
生命
体征
一般无明显改变
呼吸不规则,
血压可有下降,
仅能维持呼吸与循环的最基本功能
大小便
可有大小便失禁或潴留
大小便失禁或潴留
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