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医案记录
患者姓名:朱峰性别:男出生日期:1979、7 就诊日期:2015-01-13 初诊发病节气:小寒主诉:咳嗽,咳痰,伴胸闷气喘1周
现病史:患者平素饮食不节,1周前因过食肥甘厚味后出现咳嗽,咳痰量多色白,晨起加重,痰出咳减,自服清热化痰止咳颗粒未缓解,咳嗽,咳痰日渐加重,咳痰粘稠,黄白相兼,粘稠难咯,伴胸闷气喘,气息粗促,胸部胀满而痛,口渴,神疲,无头晕、头痛、恶心、心慌,纳眠可,二便调。舌红,苔黄,脉滑数。
既往史:既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:°P94次/分, R19次/分BP135/80mmHg
患者中年男性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。心率P94次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查:2015-1-12 胸片示双肺下叶肺纹理增粗,呈片状、斑片状 1
炎性浸润;血常规示白细胞计数明显升高,为15×109/L,中性85%。痰液细菌涂片检查找到大量葡萄球菌与脓细胞、痰中白细胞可找到革兰阳性菌。
中医诊断:咳嗽
证候诊断:痰热郁肺
西医诊断:大叶性肺炎
治法:清热肃肺,化痰止咳
处方:清金化痰汤
药物:黄芩10g山栀10g桔梗10g麦冬10g桑白皮10g贝母10g知母10g栝蒌仁10g橘红10g茯苓10g甘草6g
复诊:2015-1-19患者自觉咳嗽、咯痰减少,胸闷气喘,气息粗促好转,食欲进步,未曾受凉感冒,胸片示双肺下叶肺纹理增粗,炎性表现较前明显减轻;血常规示白细胞计数正常,×109/L,中性65%。嘱继续服用2周,复诊。
心得体会:方中橘红理气化痰,使气顺则痰降;茯苓健脾利湿,湿去则痰自消;更以瓜蒌仁、贝母、桔梗清热涤痰,宽胸开结;麦冬、知母养阴清热,润肺止咳;黄芩、栀子、桑白皮清泻肺火,甘草补土而和中。故全方有化痰止咳,清热润肺之功。适用于痰浊不化,蕴而化热之证。
签名:于立波 2015年 1月 21 日
2
指导老师评语:
签名:霍爱民年月日
3
患者姓名:董慧性别:女出生日期:1969、2 就诊日期:2015-01-25 初诊发病节气:大寒主诉:颈项部疼痛伴右上肢麻木6月。
现病史:患者自述6月前无诱因引起颈项部疼痛伴右上肢麻木,颈项左转可,右侧转欠利,右上肢上举时麻木减轻,无头晕、头痛、恶心、心慌,纳眠可,二便调。
既往史:既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:°P84次/分, R19次/分BP131/90mmHg
患者中年女性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及及明显干湿罗音。心率P84次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查:2015-1-25 颈椎CT:C4/5椎间盘突出。颈椎X片:颈椎退行性变。中医诊断:项痹病
4
证候诊断:气滞血瘀证
西医诊断:神经根型颈椎病
治法:活血化瘀,行气止痛。
处方:桃红四物汤加减。桃仁10g 红花10g 当归15g 地龙5g 川芎15g 甘草10g 香附15g 牛膝20g 秦艽15g 羌活15g 葛根20g 桂枝10g 五灵脂15g 威灵仙10g 煎服法:水煎服,每日一剂,分两次服用。配合针灸治疗:曲池(右) 大椎后溪(右)申脉(右)C3-7夹脊穴风池(右) 天宗(右)肩井(右)
留针30分钟,中等刺激及强度,平补平泻,日1次,7次一疗程。复诊:2015-02-16 10:00
患者神清,精神可。述颈项部级右上肢麻木明显减轻,颈项转侧利,右上肢平举与平时感觉无大碍,无头晕、头痛、恶心、心慌,纳眠可,二便调。查体:击顶实验(+-),颈椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验双侧(-),右侧肩胛提肌、斜方肌、冈上肌触痛(+-),霍夫曼氏征均(-),双手握力均正常;舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。治疗继续给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗;避