医疗质量考核内容及评分标准.docx

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(试行)
医疗质量是我院医疗服务的核心和整体工作的生命线,《医疗质量管理办法》已于2016年11月正式实施,我院将持续推进医疗技术管理和质量控制的科学化、规范化和制度化。各科室主任要加强在医疗管理、行政管理、质量管理、经济管理、医德医风建设等方面的科室内部管理;严格按照临床诊疗技术规范、标准和操作规程开展医疗服务,实现全员、全程、全方位的质量控制和安全管理;注意对基础质量、环节质量、终末质量的管理,要对整个医疗活动的全过程进行监督、指导、检查和自我评价,杜绝医疗差错和事故的发生,把“一切以病人为中心”落实在医疗服务的每个环节,为患者提供全方位的优质服务说明:1、本标准为每月行政大查房的检查内容和评分标准,自2017年元月1日起执行,年终汇总;
2、每月行政大查房可根据我院具体按工作情况作出调整和侧
重;
3、望各科参考以上内容,做好日常管理工作,严格执行医疗质量管理十六项核心制度和各种技术操作规范,并做好相关文字记录。
4、各科室主任及时将医疗质量管理过程中发现的问题和建议上
报医务科,以便不断修正考核内容和评分标准,改进工作。
度
1、首诊负责制
2、三级
2、履行首诊职责。
履行首诊职责
1次扣2分
各级医师按规定查房;对新入院患者
2日内
抽查5份住院病历。询问在院患者人,未按时限完成查房一次扣入院48小时内无主治医师分查,
房记录,每份扣1分;主治医师每周查房少于
5
医师查
房制度
(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,
审查新入院及危重患者的诊疗计划;病危患者每天根据病
情变化随时记录、病重患者至少每天记录一次,对病情稳
次,副主任医师每周查房少于
1次的,
定的患者至少天记一次病程记录;疑难、危重患者必须有
科主任或副主任医师以上人员的查房记录;首次病程记录在患者入院8小时内完成,病人入院后24小时内完成入
发现1次扣1分。上级医师无签字一处扣1
分,未按时完成入院记录或首次病程记录一份
扣
3分;查房病程记
院记录;
记录在患者入院48小时完成,查房每周有1次记录。
主治医师首次查房
录不确切或不规范一处扣
1分。
(副)主任医师
34、急难危危重重病病人
例抢讨救论制—r
5
普1、通可患是者制入定院有1急周危、重危病重人患抢者救入标院准3和天流内程不;能确诊或疗2、现查场入查院看1抢0救天药内品病、例物或品危、重设病备例,查一
项不合格
3份,
分
制度度
效科不室确内切抢、救非药计品划、再物手品术、病设例备、齐住全院,并时在间工超作过30天的病
例状,态应;及3、时医组护织人讨员论熟作悉为抢大救查流房程重、点并有记熟录练,抢讨救论技记术;4、可是有急危重抢救记录
疑难病例扣讨一论分记;录提本问,医发护现人做员到或扣演
1例未
2分,记录不及时每例扣记录不2规
示抢救技术,不熟练口
分;无急危
1
录应符合规范。
范重抢救记录扣一分
每例扣
2
分。查非计划再
分,
5、分级
护理制
5
1、分级护理符合标准,住院病人一览表上分级护理标识
醒目、规范;2、护理级别与医嘱单一致;
手术病2例、住院时间超2过30天的病例有无
查看位病人、抽查
份病历,一处不符合
分
上要报求、、分登;记现、场记查录看,病缺人一及项扣1分。
度
一处不符合要求扣
护理记录,
2分
2
考核
评分项目医疗质量
组织
分
值
10
分
与管
H
理
考核内容 考核检查办 扣分
法 理由
1、各科室有主任、护士长、各级医师组成的 “质 1、提问质控小组成员2人:介绍质量自查控小组”,有工作职责、工作计划和工作记录;每月一次 情况,查质控记录。无组织不得
医疗质量自查(病历质量、医疗规章制度、医疗安全); 分,未开展工作扣 2分,无记录扣或
自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 不齐全扣1分。
2、规章制度、岗位职责、诊疗技术操
2、科室有完善的规章制度、 岗位职责、诊疗技 作规范、指南缺一项扣 1分,指南不术操作规范、指南。 及时更新扣1分。
核心制 1、按规定收治科室病人,无推诿病人情况。 有推诿病人1=例扣5—分。检查发现未
6、死亡病例讨论制度7、术前讨论制
度(外
住院患者死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容规范。
对手术要有术前讨论意见,术前要有术者查房记录,择期手术术前有麻醉师查看患者的意见记录,
完成术前小结,完成常规的术前准备及必要的辅助
查科内死亡病例病历,死亡病例讨论记录本,发现1例未讨论不得分
查手术病历5份,无术前讨论记录每例扣
分,无术者查房记录每例扣分,无术前 1
小结每例扣手术无审批每例扣1
1分,高风险分;术
科) 检查;手术患者必须有安全核查表和风险评估表。
术后首次病程记录在术后立即完成,术者(或一助) 24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间,术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定
急诊抢救在5分钟内到位,急会诊在 10分钟内到位,平会诊在24小时内到位;会诊医师具备资质,紧急会诊可由值班医师先行现场处理,会诊医师填写会诊意
程记录不及时完成每例扣记录不及时完成
后首次病
每例扣及时签名每例扣手术同意书无患者
1分,手术
分,无医师签字每例扣 1分,术者未
1分;输血、麻醉、
/家属签字每例扣52分,未完成
常规的术前准备或缺必要的辅助检查
扣5分。
8、查对
1、有患者身份识别要求和流程;输液
发药、注射、
现场检查,未做到一项扣 1分;提问
见规范,会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中
制度 等必须严格执行“四查八对”;明住如实反映。
院号、床号、姓名、药名、剂量;注
瓶签上注
4、发药、
相关科室医务人员对查对制度和内容的知晓
程度,回答不全扣 1分
拟开展新技术、新项目应具有科学性、 先进性、
9、会诊制度
10、新技术准入制度
11、手术分级制度
射、输液、标本采集等查对无误
安全性、创新性、效益性;每年初拟开展新技术、新项目
的科室,负责人认真填写《医疗新技术临床应用申请表》后报医务科,由医务科上报医院领导班子或院委会审核;临床科室务必严格遵守诊疗技术操作规范和诊疗指南及适应症,根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施,因病施治,合理治疗。第二、三、四级手术在住院部进行的必须做到:完成在院病历的各项记录;术前手术和麻醉知情同意及签字;三级医师查房;科主任查房;术前讨论;完善各项基本检查和相关的特殊检查;主刀须具备副主任医师以上职称并符合
相应的医疗技术范围,主治医师主刀须在上级医师直接指导下开展手术。术后按规定完成各项医疗记录

查看会诊单;现场模拟呼叫或根据投诉意见,一次不到位扣 1分,发现一人不及时扣1分;会诊意见未在病程记录中如实反映扣 1分。
不按规定擅自开展新技术的扣
不执行手术分级管理制度的扣
12、医 1、履行住院、病情、检查、诊断、治疗、费用等的知情告
、未履仃告知义务,检查发现次扣
患沟通制度分
知义务,在病程及相应告知书有记录;2、各种知情同意书
5分;2、未签署知情同意书扣
5分,
书写规范,
医师及患者
填写不规范一处扣
2分,3、无医患沟
13、转~~
或家属有书面记录及签名;范,记录完整,签字齐全
3、医患沟通记录规 通记录扣5分,不齐全、不完整扣 1
分
科转院制度
2 当主管医生发现患者有其他专业的疾病并需专科治疗时可分 转科治疗;如需转院诊治,由科主任提出,报请医务科批
准;主管医生转院前准备好出院小结;转院应征求患者及家属意见并签字,向其交待注意事项、安排好患者交通;转院时联系救护车运送患者,必要时科室安排人员陪同护送;转诊患者应填写《双向转诊单》
不按照规定流程擅自转院或未填与相关记录的扣
1分
14、临 3
未按要求执仃扣 2分;无输血冋意书
床用血管理分
学****执行《输血管理制度》,符合输血适应症;执行输
扣2分,填写不规范一处扣
1分,申
制度
15、交 3
血分级申请及审批;履行输血知情同意制度,输血同意书书请单不规范扣1分,病程无记录扣 3
写规范,申请单规范填写;输血前各项检杳完整,输血前评分。估、效果评价等记录按规疋书与,病程有记录。
交接班记录本书写规范;值班医师按要求对新入院、手 早交班无上级医师参加扣1 分;交班
接班制
分 术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班,危重病记录简单无内容扣
1分;无主管医师
度 人床头交班。对危急值进行交班
危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣1分。未对危急值进行交班 1

16、病历书写
出院随5
按照《唐河刘岗医院病历质量考评细则》执行 每月定期通报,分值另列
■j
出院病人做好登记、 随访预约、按照出院一周、 随机抽查5份出院归档病历查看随访记录,随
访制度分
二周、一个月、三个月、半年各电话随访一次;出院病历48小时归档病案科
访未进行的扣
次严重扣2分,记录不齐全扣抽查电话随访存在弄虚作假扣
5分,随访漏
1分;
5分
临床危2急值报分告
建立临床危急值报告制度及流程,做到准确、及时上报、
分析和治疗效果追踪

杳看科室危急值登记本, 无登记本扣2
分;漏登记、无分析’无追踪,每项扣1分。
2
医疗不
分
良事件

建立主动报告医疗不良事件制度及流程,要求全员培训

检查登记本,本月有医疗不良事件未上报1例扣
2分
应急管5
科室有医疗安全预警机制、建立应急预案,全员应急预案
未制定科室突发事件应急预案扣
1分,
理 分 培训
抽查医护人员对预案不清楚扣 1分
培训学10
计划,每周组织
1次业务学****建立平时学****br/>扣2分,无记录扣
及登记册扣2分
1
分,无培训计划
分
••培训登记本。