湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程(试行.pdf

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结算服务管理规程(试行
关于印发《湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程
(试行)》的通知
鄂人社发〔2012〕5号
各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局,各基本医疗保
险异地就医定点医疗机构:
为规范基本医疗保险异地就医结算服务和监督管理工作,现将《湖北省
基本医疗保险异地就医结算服务管理规程(试行)》印发给你们,请遵照执行。
各地、各定点医疗机构在实施过程中如遇到重要问题,请及时向
省医疗保险管理局反馈。
湖北省人力资源和社会保障厅
二O一二年一月十日
湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程(试行)
第一章总则
第一条根据《关于印发<湖北省基本医疗保险异地就医结算服务实
施办法(试行)>的通知》(鄂人社发〔2011〕51号)文件精神,为切实加强
和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务及对
医疗服务的监督管理,结合我省实际,制定本规程。
第二条省、市(州)级医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)
经办省内医疗保险异地就医结算服务业务适用本规程。
第三条凡参加我省基本医疗保险,在异地安置居住、工作和异地转
诊的人员,经参保地经办机构批准,均纳入异地就医结算服务的范围。
第四条省医疗保险管理局(以下简称“省医保局”)负责组织协调
并实施全省参保人员异地就医结算服务工作。
第五条各统筹地区经办机构应设立异地就医结算管理科或配备专
(兼)职人员,具体负责异地就医费用的审核、结算、清算及对医疗服务的
协同监管。
第二章异地就医的申请
第六条符合异地就医条件的参保人员,应向参保地经办机构提出申
请,经批准后到指定的异地定点医疗机构、定点零售药店(以下简称“两定
机构”)治疗或购药,享受异地就医即时结算服务。
第七条参保人员异地安置、工作期限在1年以上的,应填写《湖北
省基本医疗保险参保人员异地安置(工作)申请表》(表1),选择异地定点
医疗机构。如需变更的,原则上登记一年后才能向参保地经办机构申请变更。
第八条凡需异地转诊的参保人员,应填写《湖北省基本医疗保险异
地就医转诊转院申请表》(表2),持相关证明材料,报参保地经办机构审
批。参保地经办机构应在2个工作日内办结,并将异地就医人员信息录入信
息管理系统。
第九条参保人员在异地就医期间,需再次转往其他地方就医的,应
持异地就诊医院出具的转诊证明,向参保地经办机构提出申请。
第三章异地就医
第十条异地就医人员凭社会保障卡(住院治疗时,应出示居民身份
证)到两定机构刷卡就医或购药,结算医疗费用。尚未发放社会保障卡的统
筹地区可暂凭居民身份证异地就医或购药。
第十一条异地就医定点医疗机构通过社会保障卡、居民身份证以及
异地就医结算管理信息系统,对就医人员身份进行确认。
第十二条定点医疗机构在治疗和诊断过程中,需使用基本医疗保险
“三个目录”以外的药品、诊疗项目、服务设施时,应事先征得患者同意(以
患者或者家属签字为准,并告知其费用由个人全部自费)后方能实施,并按
照服务协议的要求控制在一定比例以内。
第四章异地就医费用结算
第十三条异地就医人员所发生的医疗费用,按照参保地政策执行,
属个人支付的部分,由参保人员直接与两定机构结算;属医疗保险基金支付
的部分,由就医地经办机构与两定机构结算(在汉就医人员的医疗费用由两
定机构与参保地经办机构直接结算)。
第十四条异地就医人员住院治疗时,定点医疗机构应将住院患者病
历首页、每日费用清单、出院结算费用明细清单等资料实时上传至异地就医
结算管理信息系统。异地就医人员出院时,应向其提供出院小结、结算费用
明细清单和《湖北省基本医疗保险异地就医收费结算单》(表3)。
第十五条大额医疗保险委托商业保险公司管理的统筹地区,应将异
地就医费用中由大额医疗保险支付的部分,纳入全省异地就医结算管理信息
系统统一结算。
第十六条异地就医人员在省外或省内未启动全省医疗保险异地就
医联网结算区域就医的医疗费用,先由个人垫付,再回参保地按当地医疗保
险有关规定结算。参保地经办机构每季度应提供不少于1次的报销服务。
第十七条参保人员短期出差、学****培训或度假等期间,在异地发生
疾病并就地紧急诊治,人院3日内应通过电话等方式报告参保地经办机构。
所发生的医疗费用,按参保地政策报销。
第五章异地就医费用的审核
第十八条异地就医人员的医疗费用,由就医地经办机构初审(在汉
两定机构由省医保局初审),参保地经办机构进行复核。
第十九条异地就医费用的审核,由两定机构于每月5日前,通过异
地就医结算管理信息系统生成上月《湖北省基本医疗保险异地就医两定机构
费用结算申报表》(表4)和《湖北省基本医疗保险异地就医两定机构费用
结算审核表》(表5)。并将上月异地就医人员的居民身份证复印件、出院
小结复印件、收费结算单原件寄至参保地经办机构。
第二十条每月10日前,就医地经办机构根据日常审核的情况,对
两定机构上传的报表进行初审,对不合理部分,生成《湖北省基本医疗保险
异地就医不合理费用明细初审表》(表6)。每月16日前,由参保地经办
机构再进行复核确认,并生成《湖北省基本医疗保险异地就医不合理费用明
细复核表》(表7)和《湖北省基本医疗保险异地就医两定机构医疗费用审
核表》(表5)。
第二十一条每月20日前,两定机构对《湖北省基本医疗保险异地就
医不合理费用明细复核表》(表7)、《湖北省基本医疗保险异地就医两定
机构医疗费用审核表》(表5)中的审核结果有异议的,可通过文字材料向
参保地经办机构进行说明。参保地经办机构收到反馈信息后,于每月23日
前对审核有误的部分予以更正。
第二十二条每月25日前,就医地经办机构根据参保地复核和审核反
馈意见,产生审核扣款结果,结算(垫付)上月应由医疗保险基金支付的异
地就医费用,生成《市(州)基本医疗保险异地就医两定机构结算财务拨付单》
(表8),并通过异地就医结算管理信息系统录入结算拨付凭证编号。
第二十三条两定机构对参保地经办机构审核的结论有异议,经双方
沟通未能达成一致的,属跨市(州)就医的,将申诉材料报省医保局进行协调;
参保地和就医地在同一市(州)的,将书面申诉材料报市(州)经办机构进行协
调,协调时间为每季度末。
第四十四条本规程自发布之日起试行,由湖北省人力资源和社会保障
厅负责解释。