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胸痹中医诊疗方案(总10页)
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胸痹
胸痹是指胸部闷痛,甚则胸痛彻背,短气、喘息不得卧为主症的一种疾
病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻
心。
胸痹的临床表现最早见于《内经》。《灵枢·五邪》篇曾经指出:“邪在
心,则病心痛。”《素问·藏气法时论篇》亦说:“心病者,胸中痛,胁支
满,胁下痛,膺背肩脚间痛,两臂内痛。”《灵枢·厥论》篇还说:“真心
痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”这种真心痛讲的就是胸痹
的重证。
在汉代张仲景《金匾要略》正式提出胸痹的名称,并且进行了专门的论
述。如该书《胸痹心痛短气病》篇说:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短
气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜篓薤白白酒汤主之”;“胸痹不得卧,心
痛彻背者,瓜萎薤白半夏汤主之”。
《圣济总录·胸痹门》指出:“胸痛者,胸痹痛之类也……胸膺两乳间刺
痛,甚则引背胛,或彻背膂。”
到了明代,对胸痹的认识有了进一步提高。例如《症因脉治·胸痛论》指
出:“岐骨之上作痛,乃为胸痛。”“内伤胸痛之因,七情六欲,动其心火,
刑及肺金;或怫郁气逆,伤其肺道,则痰凝气结;或过饮辛热,伤其上焦,则
血积于内,而闷闷胸痛矣”。
在治疗方面,《内经》已经提出了针刺治疗的穴位的方法,虽然未列方
药,但《灵枢·五味》篇已有了“心病宜食薤”的记载。《金匮要略》强调以
宣痹通阳为主,其所载之方剂,至今在临床上仍有指导意义。《世医得效:.
方·心痛门》提出了用苏合香丸芳香温通的方法“治卒暴心痛”。后世医家总
结了前人的经验,又提出了活血化瘀的治疗方法,如《证治准绳·:.
诸痛门》提出用大剂红花、桃仁、降香、失笑散等治疗死血心痛,《时方
歌括》用丹参饮治心腹诸痛,《医林改错》用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等等。
所有这些,均为治疗胸痹开辟了广阔的途。
病因病机
本病的发生多与寒邪内侵,饮食不当,情志失调,年老体虚等因素有关。
其病机有虚实两方面;实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻,痹遏胸阳,阻滞心脉;
虚为心脾肝肾亏虚,心脉失养。在本病的形成和发展过程中,大多先实而后致
虚,亦有先虚而后致实者。但临床表现,多虚实夹杂,或以实证为主,或以虚
证为主,兹就不同的病因病机分述如下:
(1)寒邪内侵素体阳衰,胸阳不足,阴寒之邪乘虚侵袭,寒凝气滞,
痹阻胸阳,而成胸痹,诚如《医门法律·中寒门》所说:“胸痹心痛,然总因
阳虚,故阴得乘之。”《类证治裁·胸痹》也说:“胸痹胸中阳微不运,久则
阴乘阳位,而为痹结也。”
(2)饮食不当饮食不节,如过食肥甘生冷,或嗜酒成癖,以致脾胃损
伤,运化失健,聚湿成痰,痰阻脉络,则气滞血瘀,胸阳失展,而成胸痹。
(3)情志失调忧思伤脾,脾虚气结,气结则津液不得输布,遂聚而为
痰;郁怒伤肝,肝失疏泄,肝郁气滞,甚则气郁化火,灼津成痰。无论气滞或
痰阻,均可使血行失畅,脉络不利,而致气血瘀滞,或痰瘀交阻,胸阳不运,
心脉痹阻,不通则痛,而发为胸痹。
(4)年迈体虚本病恒见于中、老年之人,年过半百,肾气渐衰:.
,如肾阳虚衰,则不能鼓舞五脏之阳,可致心气不足或心阳不振;肾阴亏
虚,则不能滋养五脏之阴,可引起心阴内耗。心阴亏虚,心阳不振,又可使气
血运行失畅。凡此均可在本虚的基础上形成标实,导致气滞、血瘀,而使胸阳
失运,心脉阻滞,发生胸痹。
以上病因病机可以二者或三者并存,或交互为患。
病情的进一步发展,瘀血闭阻心脉,可心胸猝然大痛,而发为真为痛。如
心阳阻遏,心气不足,鼓动无力,可见心动悸、脉结代;若心肾阳虚,水邪泛
滥,水饮凌心射肺,可出现咳喘、肢肿等证,又当与有关各篇联系互参。
类证鉴别
本病应与悬饮、胃脘痛、真心痛等进行鉴别:
(l)悬饮悬饮的胸痛与胸痹相似,但胸痹为胸闷痛,并可引及左侧肩背
或左臂内侧,常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作,历时短暂,休息
或用药后得以缓解;而悬饮胸胁胀痛,持续不解,且多伴有咳唾、转侧、呼吸
时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咯痰等肺系证候。
(2)胃脘痛胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,而易与胃脘痛混
淆,但胃肮痛多伴有暖气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候,可予以鉴别。
(3)真心痛真心痛乃胸痹的进一步发展,症见心痛剧烈,甚则持续不
解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候。
辨证论治
本病的主要特征是胸部憋闷疼痛,甚则胸痛彻背、短气喘息、不得安卧,
其病位主要在心,但与脾肾也有一定关系。:.
一般说来,胸痹总属本虚标实之证,辨证首先当掌握虚实,分清标本,标
实应区别阴寒、痰浊、血瘀的不同;本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。
本病的治疗原则应先治其标,后顾其本;先从祛邪入手,然后再予扶正;
必要时可根据虚实标本的主次,兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通
阳、泄浊豁痰为主,扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法。
(1)心血瘀阻
[症状]胸部刺痛,固定不移,入夜更甚,时或心悸不宁,舌质紫暗,脉
象沉涩。
[证候分析]气郁日久,瘀血内停,络脉不通,故见胸部刺痛。血脉凝
滞,故痛处固定不移。血属阴,夜亦属阴,故入夜痛甚。瘀血阻塞,心失所
养,故心悸不宁。舌质紫暗,脉象沉涩,均为瘀血内停之候。
[治法]活血化瘀,通络止痛。
[方药]以血府逐瘀汤加减,方中当归、赤芍、川穹、桃仁、红花等均为
活血祛瘀之品;柴胡疏肝,枳壳理气,一升一降,调整气机。取气为血帅,气
行则血行之意。若胸痛甚者,可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛。
若血瘀轻者,则可改用丹参饮为治。方中丹参活血化瘀,能治血瘀作痛;
檀香温中理气,兼治心腹诸痛;砂仁温胃畅中,能疏散胸中郁闷。三药相伍配
用,能活血化瘀,理气止痛。
(2)痰浊壅塞:.
[症状]胸闷如窒而痛,或痛引肩背,气短喘促,肢体沉重,形体肥胖,
痰多,苔浊腻,脉滑。
[证候分析]痰浊盘踞,胸阳失展,故胸闷如窒而痛。阻滞脉络,故痛引
肩背。气机痹阻不畅,故见气短喘促。脾主四肢,痰浊困脾,脾气不运,故肢
体沉重。脚形体肥胖、痰多,苔浊腻,脉滑,均为痰浊壅阻之征。
[治法]通阳泄浊,豁痰开结。
[方药]括萎薤白半夏汤加味。方中栝萎开胸中痰结;半夏化痰降逆;薤
白辛温通阳、豁痰下气;本方如再加入干姜、陈皮、白蔻仁等以通阳豁痰、温
中理气,则效果更佳。
临证时,痰浊与血瘀往往同时并见,因此,通阳豁痰和活血化瘀法亦经常
并用,但必须根据两者的偏盛而有所侧重。
(3)阴寒凝滞
[症状]胸痛彻背,感寒痛甚,胸闷气短,心悸,重则喘息,不能平卧,
面色苍白,四肢厥冷,舌苔白,脉沉细。
[症候分析]诸阳受气于胸中而转行于背,寒邪内侵致使阳气不运,气机
阻痹,故见胸痛彻背,感寒则痛甚。胸阳不振,气机受阻,故见胸闷气短,心
悸,甚则喘息不能平卧。阳气不足,故面色苍白,四肢厥冷。舌苔白,脉沉
细,均为阴寒凝滞,阳气不运之候。:.
[治法]辛温通阳,开痹散寒。
[方药]括篓薤白白酒汤加积实、桂枝、附子、丹参、檀香。方中桂枝、
附子、薤白辛温通阳、开痹散寒;栝萎、积实化痰散结,泄满降逆;檀香理气
温中;丹参活血通络。若痰湿内盛,胸痛伴有咳唾痰涎,可加生姜、橘皮、茯
苓、杏仁等以行气化痰。
若症见心痛彻背,背痛彻心,痛剧而无休止,身寒肢冷,喘息不得卧,脉
象沉紧,此为阴寒极盛,胸痹之重证,宜用乌头赤石脂丸和苏合香丸以芳香温
通而止疼痛。方中蜀椒干姜温中散寒,附子、乌头以治心痛厥逆,赤石脂在此
用以养心气,和苏合香丸同用以开胸止痛。临床附子与乌头同用者较少,故可
去乌头加肉桂其效更佳。现在常用冠心苏合丸即从苏合香丸化裁而来。
(4)心肾阴虚
[症状]胸闷且痛,心悸盗汗,心烦不寐,腰痠膝软,耳鸣,头晕,舌红
或有紫斑,脉细带数或见细涩。
[证候分析]病延日久,长期气血运行失畅,瘀滞痹阻,故见胸闷且痛。
不能充润营养五脏,而致心肾阴虚。心阴虚,故见心悸盗汗,心烦不寐。肾阴
虚,故见耳鸣,腰痠膝软。水不涵木,肝阳偏亢,故见头晕。舌红或有紫斑,
脉细带数或细涩,均为阴血亏虚,心脉瘀阻之征。
[治法]滋阴益肾,养心安神。:.
[方药]左归饮加减。方中熟地、山茱萸、杞子滋阴益肾;淮山药、茯
苓、甘草健脾以助生化之源。若心阴亏虚而见心悸、盗汗、心烦不寐者,可加
麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁等以养心安神,麦冬可以重用。若胸闷且痛
者,可加当归、丹参、川穹、郁金等以养血通络。若阴虚阳亢而见头晕目眩,
舌麻肢麻,面部烘热者,可酌加制首乌、女贞子、钩藤、生石决、生牡蛎、鳌
甲等以滋阴潜阳。
(5)气阴两虚
[症状]胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目
眩,遇劳则甚,舌偏红或有齿印,脉细弱无力,或结代。
[症候分析]胸痹日久,气阴两虑,气虚则无以行血,阴虚则脉络不利,
均可使血行不畅,气血瘀滞,故见胸闷隐痛,时作时止。心脉失养,故见心
悸。气虚故见短气、倦怠懒言,面色少华。阴虚阳亢故见头晕目眩。虚不耐
劳,故遇劳则甚。舌嫩红或有齿印,脉细弱无力,成结代,均为气阴两虚之
征。
[治法]益气养阴,活血通络。
[方药]生脉散合人参养营汤加减。方中人参、黄芪、白术、茯苓、甘
草,健脾益气,以助生化气血之源;麦冬、地黄、当归、白芍,滋养阴血;远
志、五味子,养心安神。若胸闷脚痛,可加丹参、三七、益母草、郁金、五灵
脂等以活血通络。若脉结代,为气虚血少,血不养心所致,可合炙甘草汤以益
气养血,滋阴复脉。
(6)阳气虚衰:.
[症状]胸闷气短,甚则胸痛彻背,心怜,汗出,畏寒,肢冷,腰痠,乏
力,面色苍白,唇甲淡白或青紫,脉沉细或沉微欲绝。
[症候分析]阳气虚哀,胸阳不运,气机痹阻,血行瘀滞,故见胸闷气
短,甚则胸痛彻背。心阳不振,故见心悸、汗出。肾阳虚衰,故见畏寒肢冷,
腰痠,乏力。面色苍白,唇甲淡白或青紫,舌淡自或紫暗,脉沉细或沉微欲
绝,均为阳气虚衰,瘀血内阻之征。
[治法]益气温阳,活血通络。
[方药]参附汤合右归饮加减。方中人参大补元气;附、桂温壮真阳;熟
地、山茱萸、祀子、杜仲以补益肾精。若见而色唇甲青紫、大汗出、四肢厥
冷,脉沉微欲绝者,乃心阳欲脱之危候,可重用红参(或别直参)、附子,并
加用龙骨、牡蛎,以回阳救逆固脱。若阳损及阴,阴阳两虚者,可再加麦冬、
五味子,以温阳滋阴并用。若肾阳虚衰,不能制水,水气凌心,症见心悸、喘
促,不能平卧,小便短少,肢体浮肿者,可用真武汤加汉防己、猪苓、车前
子,以温阳利水。
近年来,治疗胸痹的各种单方、成药种类较多,均有一定疗效。有些方药
已经剂型改良,制成注射剂、喷雾剂或膏药,既便于临床应用,又利于提高疗
效。兹择其常用者介绍如下,可参考选用。
①冠心苏合丸(苏合香油、檀香、朱砂、冰片、青木香、乳香),每服一
粒,痛时服用,或每日2~3次。:.
②复方丹参注射液(每毫升含生药丹参、降香各2克),肌内注射,每次
2毫升,每日1~2次。亦可作静脉注射,用2毫升加入50%葡萄糖20毫升内
静脉推注,或用4至8毫升加入5%葡萄糖液250毫升中静脉滴注。
③毛冬青注射液(每支含生药8克或黄***甙20毫升),每次肌肉注射一
支,每日1~2次。
④苏冰滴丸(苏合香酯、冰片),娜服2~3丸,每日2次。
⑤栝萎片:每次服4片,每日3次。
结语
胸痹的临床特征为当胸闷痛,甚则胸痛彻背,短气、喘息,不得安卧。其
病因与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年迈体虚等有关。其病位在心,但与
脾肾有关。其病机总属本虚标实,本虚为阴阳气血的亏虚,标实为阴寒、痰
浊、血瘀交互为患。辨证当分清标本虚实,实证宜用活血化瘀、辛温通阳、泄
浊豁痰等法,以治标为主;虚证宜以补养扶正为主,或滋阴益肾,或益气养
阳,或温阳补气。但临证所见,多虚实挟杂,故常按虚实的主次缓急而兼顾同
治,并配合运用有效的成药,每可取得较好的效果。