血栓性外痔临床路径.doc

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血栓性外痔临床路径
(县级医院2012年版)
一、血栓性外痔临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为血栓性外痔(ICD-10:)
行血栓性外痔切除术(ICD-9-CM-3:)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
:肛门不适、潮湿不洁;发生血栓时,肛门局部剧痛,起病突然。
:肛门直肠指检,必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
:包括增加水份及膳食纤维摄入,保持大便通畅,防治便秘和腹泻,温热坐浴,保持会阴清洁等。
:血栓性外痔通常伴有明显的疼痛,应急诊手术减压、去除血栓。
(四)标准住院日为3天。
③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,-;肌酐清除率10-20ml/min患者,,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,,一日1次;
④对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
⑤使用本药前须进行皮试。
(2)可加用甲硝唑静脉滴注:,一日三次。
,总预防性用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。
(八)手术日为入院当天。
:局麻、连续硬膜外麻醉或硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。
。
。
(九)术后住院恢复2天。
,半小时后可下床活动、进食。
,术后去枕平卧、禁食水6小时,补液治疗;术后6小时可下床活动,可进流食。
-2次,创面较深时,放置纱条引流并保持引流通畅。
:局部用药(栓剂、膏剂、洗剂)、口服药、物理治疗等。
:
(1)疼痛处理:酌情选用镇静药、止痛药等;
(2)术后尿潴留的预防及处理:理疗、针灸、导尿等;
(3)伤口渗血处理:换药、出血点压迫,使用止血剂;
(4)排便困难:软化大便药物口服,必要时诱导灌肠;
(5)创面水肿:使用局部或全身消水肿药;
(6)术后继发性大出血的处理;
(7)其他情况处理:呕吐、发热、头痛等,对症处理。
(十)出院标准。
,正常饮食,排便顺畅,无明显排便时肛门疼痛,各项实验室检查结果正常,体温正常。
,引流通畅,无明显水肿、出血。
(十一)变异及原因分析。
,导致住院时间延长与费用增加。
,导致住院时间延长与费用增加。
(十二)参考费用标准:1500-2000元。
二、血栓性外痔临床路径表单
适用对象:第一诊断为血栓性外痔(ICD-10:)
行血栓性外痔切除术(ICD-9-CM-3:)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:3天
时间
住院第1天
(急诊手术)
住院第2天
(术后第1天)
住院第3天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
病史询问,体格检查
进行相关检查
完成病历
上级医师查看患者,制订治疗方案
医患沟通,签署手术知情同意书,通知手术室,急诊手术
上级医师查房
评估辅助检查结果
观察术后病情:排便情况、有无便血、切口情况(分泌物、水肿等)
完成术后病程记录
切口换药
观察术后病情
确定符合出院指征
向患者交代出院注意事项、复查日期
完成病历
通知出院
手术24小时内完成手术记录、术后首次病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
普外科护理常规
术前禁食
二级护理
临时医嘱:
急查血常规、尿常规
肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查
急查心电图、胸片
必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查
长期医嘱:
普外科护理常规
二级护理
半流饮食(创面较大或有肛周缝合切口者,应先禁食1~2天,并限制排便)
抗菌药物使用
坐浴bid
肛门部理疗bid(红外线治疗、激光照射治疗等)
口服软化大便药、消水肿药
临时医嘱:
出院医嘱:
出院带药
门诊随诊
术前准备(通便灌肠、术前镇静、备皮等)
抗菌药物使用
今日急诊行血栓性外痔切除术
创面渗血较多时,加用止血药
主要护理
工作
患者一般状况资料登记,建立护理记录
术前准备
术后护理
观察患者一般状况,营养状况
嘱患者保持肛门清洁,切忌用力排便
记录患者一般状况,营养状况
嘱患者出院后继续注意保持大便通畅,保持肛门局部清洁
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名