围术期血液管理专家共识.docx

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2017-12-1311:56来源:未知编辑:shuangkai点击467
仓静(共同执笔人)叶铁虎田玉科(共同负责人)吴新民张卫(共同负责人)张洁杨辉(共同执笔人)岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制
品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分,包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要,输入相关的血液成分。血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。

了解既往有无输血史,有输血史者应询问有无输血并发症;
了解有无先天性或获得性血液疾病;
了解患者出血史、家族出血史及详细用药史;
了解有无服用影响凝血功能的药物(例如,华法林、***口比格雷、阿司匹林、
其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂)造成的凝血病史;
了解有无血栓病史(例如,深静脉血栓形成、肺栓塞);
了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况;
一般体格检查(例如瘀点、瘀斑、苍白);
了解实验室检查结果,包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO血型和Rh血型\乙肝和丙肝相关检查、梅毒
后,应临床评估、重复检测纤维蛋白原,若需要可再补充。一个单位冷沉淀约含150mg纤维蛋白原,使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度;
,按每单位冷沉淀含vm因子80IU估算。轻度、中度和重度vm因子水平低下或缺乏时,补充剂量分别为10IU/kg~15IU/kg、20IU/kg~30IU/kg和40IU/kg~50IU/kg;用于纤维蛋白原水平低下或缺乏补充,按每单位冷沉淀含纤维蛋白原150mg估算,通常首次剂量50mg/kg~60mg/kg,维持量10mg/kg~20mg/kg。
.全血
全血输注存在很多弊端,目前主张不用或少用全血,输全血的适应证越来越少,其主要用于:
(1)急性大量失血可能发生低血容量性休克的患者:只有在失血量超过全身血容量30%时,在扩充血容量的基础上,输用红细胞或全血;
(2)体外循环;
(3)换血治疗,用于新生儿溶血病患儿的换血治疗,以去除胆红素抗体及抗体致敏的红细胞。
.大失血时药物辅助治疗
(1)纤维蛋白原:血浆纤维蛋白原水平<150mg/dl或血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原不足时,可使用纤维蛋白原。纤维蛋白原浓缩物初次输注的剂量为25mg/kg-50mg/kg;
(2)凝血因子XIII浓缩物:应用于凝血因子XIII活性<60%时,治疗剂量为30IU/kg;
(3)凝血酶原复合物:若出现明显渗血和凝血时间延长,建议使用凝血酶原复合物(20IU/kg〜30IU/kg)。曾接受口服抗凝药治疗的患者,在运用其他凝血药处理围术期严重渗血前,应给予凝血酶原复合物浓缩物(PPC)和维生素K;对于接受泰毕全®(达比加群酯)治疗的患者,在急诊手术、介入性操作或者出现危及生命或无法控制的出血并发症,急需逆转达比加群酯的抗凝效应时首选其特异性拮抗剂Praxbind,逆转效果不佳时给予PPC治疗也证明有效。PPC同样推荐用于紧急情况下逆转沙班类药物的抗凝作用。
(4)重组活化凝血因子VII:严重渗血时,若常规治疗手段均失败,可考虑使用重组活化凝血因子vn,它还可用于治疗合并低温或酸中毒的凝血障碍,其使用剂量为90用/kg〜120|jg/kg,可反复使用;
(5)氨甲环酸:应用于纤溶亢进时,可明显减少患者输血量,推荐剂量为20mg/kg〜25mg/kg,可反复使用或lmg/(kg・h)〜2mg/(kg・h)静脉泵注维持;
(6)Ca2+:维持正常的钙离子水平(>)有助于维持凝血功能正常;
(7)去氨加压素:预防性应用可使甲型血友病和血管性血友病患者术中出血减少,但重复使用可使疗效降低。

(1)应努力避免围术期低温,积极为患者保温。体温<34(将影响血小板功能和延长凝血酶激活。
(2)及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血,pH<。Het明显下降也影响血小板的粘附和聚集。

自体输血可以避免输注异体血时的潜在输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。

术前一定时间采集患者自身的血液进行保存,在手术期间使用。
(1)适应证
,血红蛋白2110g/,拟行择期手术,且能签署知情同意书,均适合贮存式自体输血;
%且必须输血的患者;
;
;
。
(2)禁忌证
<110g/L的患者;
;
;
,不需做自体贮血;
、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。
(3)注意事项
,手术前2〜3周完成血液采集(可一次或分多次);
(或自身血容量的10%),两次采血间隔不少于3d,最后一次采血应在手术前3d完成;
、维生素C及叶酸(有条件的可应用重组人促红细胞生成素)等治疗。

急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前,抽取患者一定量的自体血在室温下保存备用,同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量,以减少手术出血时血液的有形成份丢失。待主要出血操作完成后或根据术中失血及患者情况,将自体血回输给患者。
(1)适应证
患者身体T殳情况良好,血红蛋白110g/L(),估计术中失血量大时,可以考虑进行急性等容性血液稀释。年龄并非该技术的禁忌;当手术需要降{副II液粘稠度,改善微循环时也可采用该技术。
(2)禁忌证
<110g/L;
;
;
;
。
(3)注意事项
,一般使血细胞比容不低于25%;
、心率、脉搏血氧饱和度、血细胞比容以及尿量的变化,必要时应监测中心静脉压;
,室温保存6h内应完成回输,后采集的血液应先回输。

血液回收是指使用血液回收装置,将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理,然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备,回收处理的血液必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。回收式自体输血推荐用于预计血量较大的手术,如体外循环、骨科手术、颅脑外科及大血管手术、胸腹腔闭合出血的手术。也可谨慎用于特殊的产科患者(胎盘疾病、预计出血量大),应用时需采用单独吸引管道回收血液,并于回输时使用白细胞滤器或微聚体滤器。当Rh阴性血型产妇使用自体血回输后,建议检测母体血液中胎儿红细胞含量。
回收血液的禁忌证:
(1)血液流出血管外超过6h;
(2)怀疑流出的血液含有癌细胞;
(3)怀疑流出的血液被细菌、粪便等污染;
(4)流出的血液严重溶血;
(5)和白细胞滤器联合使用时,可适当放宽使用适应证。

常见的输血反应和并发症包括,非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。
.非溶血性发热反应
发热反应多发生在输血后lh~2h内,常先出现发冷或寒战,继以高热,体温可高达39℃〜40。(:,伴有皮肤潮红、头痛,多数患者血压无变化。症状持续少则十几分钟,多则讣〜2h后缓解。
.变态反应和过敏反应
变态反应主要表现为皮肤红斑、尊麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见,其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生,主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。术中输血过敏反应不易及时发现,若患者出现眼睑水肿、皮肤尊麻疹、血压下降、气道阻力增加等情况时应警惕输血过敏反应。
.溶血反应
绝大多数由异型血输注所致。其典型症状是输入几十毫升血制品后,出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等,严重者可致死亡。接受手术麻醉的患者,其唯一早期征象是伤口渗血和低血压。
.细菌污染反应
如果污染血液的是非致病菌,可能只引起类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌,即使输入10ml〜20ml,也可立刻导致患者休克。库存低温条件下生长的革兰氏阴性杆菌,其内***所致的休克,可引起血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。
.循环超负荷
心脏代偿功能减退的患者,当输血过量或速度太快时,可因循环超负荷造成心力衰竭和急性M水肿。临床表现为剧烈的头部胀痛、呼吸困难、发绢、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿啰音、静脉压升高,胸部拍片显示肺水肿征象,严重者可致死亡。
.出血倾向
大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏,导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。
.电解质及酸碱平衡失调
库血保存时间越长,血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常可导致TS性代谢性酸中毒,若机体代偿功能良好,酸中毒可迅速纠正。对血清钾浓度高的患者,更容易发生高钾血症,大量输血时应提高警惕。此外,输注大量枸椽酸盐后,可降低KR清钙水平,进而影响凝血功能;枸梅酸盐代谢后产生碳酸氢钠,可引起代谢性碱中毒,会使血清钾降{氐。
.输血相关性急性肺损伤
是一种输血后数小时内出现的非心源性肺水肿,病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。临床表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、双肺可闻及干啰音、细湿罗音或水泡音,尤其见于重力依赖区。
.输血相关性移植物抗宿主病
是输血最严重的并发症。多于输血后1~2周出现,其机制是受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞(主要是
T淋巴细胞)的血液或血液成分后,发生的一种与骨髓移植引起的抗宿主病类似的临床征候群,死亡率高达90%~100%。临床症状初期多为高热,全身皮肤剥脱和消化道症状,发展至终末期则表现为骨髓衰竭。
.传染性疾病
输注检验不合格的异体血时,主要传播肝炎和HIV。目前,核酸技术的应用大幅降低了血液传播性传染病的发生率。迄今为止,疟疾、SARS、Chagas病和变异型Creutzfeldt-Jakob症仍无法检测。
.免疫功能抑制
输入异体血可能抑制受血者的免疫功能,可能影响疾病的转归。应严格遵循输血适应证,避免不必要的输血。
六、围术期输血不良反应的防治
在全身麻醉状态下,输血反应的症状和体征往往被掩盖,不易观察和早期发现,并且还可能会被漏诊,应引起麻醉科医师的警惕。输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案或住院号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签等各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。上述信息准确无误后方可输血。此外,在输血过程中应仔细、定时查看是否存在输血反应的症状和体征,包括尊麻疹、发热、心动过速、彳氐血压、脉搏血氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量减少、血红蛋白尿和伤口渗血等。
如发生输血不良反应,治疗措施包括: