XX科住院病人护理记录模板.pdf

该【XX科住院病人护理记录模板 】是由【我是开始】上传分享，文档一共【5】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【XX科住院病人护理记录模板 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。XX科住院病人护理记录模板
(一)XX科常规护理记录模板
呼吸内科常见症状与问题(评估)
症状与问题得描述:
患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者一一
1。咳嗽:千咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽;进食饮水呛咳/存在误吸
2。咳痰潢浓痰/白色粘液痰横绿色痰彼中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰川IL痰;大量/少昼()
mI/24h;痰液粘稠不易咳出;咳痰无力;
:胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸
困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难;呼吸频率()次/分/测血氧饱与度()%/査血气
值();鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸
:左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜而部/舐尾部/会阴部/全身;轻/中/高
度;凹陷性/非凹陷性
:甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫纟It(明显/减轻)
6。胸痛:左侧佑侧胸痛;胸痛随(体位/呼吸)改变;()侧卧位时胸痛(减轻/加重)
:咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块;量()m1/2411/()ml/次
8。发热:寒颤/高热/低热/午后低热,
:夜间盗汗/大汗淋漓/岀汗较多/微汗/全身湿冷
10冲枢神经系统:嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/注昏迷/深昏迷淀向能力下降;双侧瞳孔(等
大等圆/缩小/散大),光反射(灵敏/迟钝/消失)
11、排泄大便失禁/便秘/腹泻()次/日/肠造口;尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁;()小时尿
量()ml,小腹不胀;
12。心理:焦虑/恐惧/预感性悲哀
13。消化道症状:腹胀/腹痛/腹泻;肠鸣音亢进;纳差;恶心呕吐/呕吐()次,为()色胃内容
物
14、消化道出血症状:呕吐出咖啡色液体/呕血()次僅(皿1;黑便/便血()次;量()ml:
;
査体:
:查体患者:桶状胸;()侧胸廉饱满;胸部呼吸运动减弱;
2、查体患者气管(居中/左偏佑偏);()触及皮下气肿;皮下气肿(加重/减轻)
3。患者胸部叩诊呈(浊音、淸音、过淸音、鼓音、实音)
4。患者胸部听诊:双肺(左肺/右肺)呼吸音淸/粗;(左上/下、右(上/中/下)肺可闻及(局
限性/散在)得(湿性啰音/哮鸣音/干性啰音濒鸣W/Velcro音)
:患者球结膜水肿/减轻;面色红润;温暧多汗;脉搏宏大;搏动性头痛
:査体患者发现(腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水)
:(胫骨粗隆下/離件下缘)1Ocm处左侧周径()cm右侧周径()cm/(胫
件粗隆上/假骨上缘)15cm处左侧周径()cm右侧周径()cm;有/无肢体(肿胀/疼痛/红斑)
8、患者体型(消瘦/恶液质/肥胖)
9。上腔静脉综合症:查体发现患者(胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静
脉怒张)
10、皮肤:查体患者:部位(四肢、做干…)发现(丘疹、斑疹)/岀血点療点/瘀斑/皮下岀血/
血肿/破溃/压疮/肿块湎积()cm;红/肿/痛彼温高于正常/触痛
11、口腔粘膜:查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑
12、神经运动系统:査体发现患者足下垂、()关节僵直
实验室检査血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质(导入)辅助
检査:B超示()、X片检查示()、超声心动图示()、心电图示()
XX内科护理措施客观描述(措施):
通知医生:通知医生/遵医嘱给予(扌川、Ir入)处理/医嘱继续观察(体温/血压/呼吸、。°)
变化
观察:观察/继续观察(呼吸/血压/体温/意识/咳嗽咳痰/胸痛/血氧饱与度。、O)情况
卧位:给予患者/指导患者取一一半卧位、髙枕卧位、平卧位、端坐位、限制性体位、(左/
右)侧强迫体位、(左/右)侧卧位、(患/健)侧卧位
吸氧:遵医嘱给予:持续低流量吸氧(1一2升/分)/高流量吸氧(4、5、6、7、8升/分)/控制性
吸氧(吸氧流量升/分,氧饱与度85-93%)/间断吸氧;流量(123,4,
567,);鼻导管(单腔,双腔"鼻塞/普通而罩/文丘里面罩)、
清理呼吸道:给予患者(杯状手扣背/胸部丧颤/变换体位/体位引流);遵医嘱给予振肺排痰仪
排痰()次/日;经(口/鼻腔/气管插管/气管切开导管)吸痰()次,虽:()n】1,为(黄
浓痰/白色粘液痰/白色泡沫痰/血性、、。)痰,(混有食物);淸理口腔内分泌物/痰液/血
块;
吸入:遵医嘱给予/已执行(泵雾化吸入,氧气雾化吸入、超声雾化吸入、呼吸机串联泵雾化吸
入);协助患者吸入后漱口/遵医嘱给予5%碳酸氢钠漱口
药物治疗(医丽导入):遵医嘱给予:(止血三联、雾化吸入三联、抗凝药物、化疗药物、溶
栓药物、抗生素、抗结核、免疫治疗、活血化瘀、营养支持、呼吸兴奋剂、升压药
物维持)治疗
胸腔置仔护理:患者胸管固左在位;胸腔闭式引流岀(淡黄色/淡血性皿性/浑浊/脓性)液体()
ml
气压波治疗:遵医嘱给予患者(双下肢/四肢)气压波治疗,20分钟/次,BID/QD
鼻饲:经留置胃管鼻饲能全力/自配混合流质/温开水()ml;鼻饲时抬高床头;胃潴留量()
ml
引流管护理更换(胃管、导尿管"妥善固也更换贴膜/引流管冲洗/局部换药/胸腔注药活动与
休息:要求/指导患者(绝对制动/肢体制动/减少活动);鼓励患者(活动/床上主动活动/主动
肢体运动/被动肢体运动);协助患者更换体位;指导患者(卧床休息/绝对卧床休息);保持环
境安静/减少探视
排泄护理:指导患者(保持大便通畅/避免用力排画;患者(床上使用便器/保留导尿/使用尿套);
患者保留导尿给予更换引流袋,尿色淸/深,尿量()ml/24h
饮食:遵医嘱给予想者:普食、软食、半流、流质、鼻饲饮食、禁食;低温半流、低温流质;低盐、
低脂饮食、低盐低脂;糖尿病饮食、低盐糖尿病饮食、低盐低脂糖尿病饮食;髙蛋白饮
食、低蛋白饮食、低蛋白优质蛋白饮食;低碘饮食、富盐饮食;低嚓咻饮食、低盐低脂
低噪咻饮食、
专科健康教冇:指导教疗患者/家属:了解掌握用药得注意事项/学****掌握呼吸康复训练技巧
(缩唇呼吸、腹式呼吸"正确配合使用吸入疗法/掌握正确咳嗽咳痰方法/掌握避免
腹压增加,预防气胸再发得注意事项/学****了解放松技巧/进食(低盐/低脂/糖尿
病…)饮食/学****掌握喂食与防误吸注意事项/了解熟悉特殊检查前后注意事项/了
解掌握防止引流管滑脱得注意事项/学****掌握氧疗/家庭氧疗方法与注意事项
输液通路:患若(留置针/PICC/深静脉置管)置入深度()cm外露长度()cm/滴入通畅/固
泄在位/消毒后更换贴膜;使用微量泵泵入;控制滴速(滴/分)/快速滴入(滴/分)
(二)XX内科住院常见事件护理记录模板
无创通气:
()

(15-30)cmlbO
EPAP:(4—8)cmH>O
备用频率:(15—16)次/分
吸气时间:1、Is
氧流量:升/分
使用时间:小时/每天
4•给与宣教,
评价:•病人能(不能)配合;血氧饱与度(SP02)、呼吸频率()。
上腔静脉综合症
患者颜而部肿胀,胸壁静脉曲张,颈静脉充盈怒张;
1。协助患者取半卧位
2。控制补液速度与量。
3。避免从上肢静脉输液。
保留导尿
患者因(尿潴留/尿失禁)遵医嘱给予保留导展引出(淡血性、血性、色深、色淸)尿液()
m1,有/无絮状物,尿管妥善固定,接尿袋。
留置胃管/胃肠减压
患者今日遵医嘱给予留置胃管,置管深度()cm,抽吸出胃液()ml,通畅在位,妥善固左/接
负压吸引行胃肠减压
咯血/大咯血/再咯血
;协助患者取患侧卧位/平卧位,头偏向一侧;
卧床休息/绝对卧床;晴除周围血迹;指导协助患者轻轻地将血咳出;不能太用力咳嗽也不要屏住呼
吸;遵医嘱使用止血药;指导患者(进温或凉得流质饮食/大量咯血时暂禁食);备齐抢救用物及抢
救药品/做好输血准备;密切观察并准确记录咯血量;咯血停止后给予口腔护理
胸穿/胸腔置管术:
⑴患者在B超定位后,行(左佑)侧胸穿(置管术)术。
(2)抽出(NL(黄色/血性/其她)液体/气体。
(3)置管深度(10-12)cm
⑷敷料(干燥/渗血/渗液),妥善固定。
(5)有/无(胸闷/气促/胸痛(评分)/头晕/咳嗽)。
(6)指导患者卧床/休息,遵医嘱氧气吸入()刑分
(7)术后宣教已做,患者能够配合治疗。
胸腔闭式引流管
1、患者(左侧/右侧)胸腔闭式引流管接水封瓶(有/无水柱波动,水柱波动()cmH20;有/
无气泡溢岀;有/无液体引出(血性/。。、)量_______ml,引流管周用有/无渗血渗液,无/有皮
下气肿(部位)
2、患者今日夹管,呼吸()次/分,有/无皮下气肿
5、患者今日拔管,呼吸()次/分、有/无皮下气肿,伤口给予换药肿瘤化疗
今日医嘱予(药物名称医嘱导入)联合化疗,经大静脉留置针/PICC输注,观察生命体征变化
及局部穿刺处有无药液外渗,记录出入量。
拒绝治疗护理:
患者拒绝/不配合()治疗/()护理,反复告知/劝说()得重要性/后果;通知医生;劝说无
效;签字为据,表示后果自负。
纤维支气管镜:
术前:
(1)患者拟(今日下午/明日上午/明日下午/急诊)行纤支镜检查术,术前注意事项、术中配合及
术后相关注意事项宣教已做,患者情绪平稳,表示接受。
(2)患者已禁食禁水4小时。术前利多卡因雾化已执行;专人护送患者,家属陪同。
术后:
(1)患者纤支镜术后,轮椅/平车返回病房。
(2)患者主诉胸闷/气促/胸痛(评分)/(有/无)咳嗽;(有/无)咳痰(/白色/黄色/白色
带血丝/粉红色
/)性状(稀痰/粘痰/脓痰/血痰)量(少冲/多)(—口_____________________ml)(无;侑)
咳血_______________________________________________________口(鲜红/淡
红)(血痰/血丝痰)/(无/有)头痛/头皐/其她/咽痛(评分)
(3)予卧床休息,卧位(),遵医嘱氧气吸入()升/分;遵医嘱给予()治疗。(4)指导患
者禁食禁水3小时后,进温凉流质、尽量少讲话保护声带。经皮肺穿:
术前:
⑴患者拟行(今日下午/明日上午/明日下午/)行CT引导下肺穿术,术前术后注意事项及术中配
合已宣教,患者表示接受。(2)专人护送,家属陪同。
术后:
(1)患者肺穿术后,轮椅/平车护送回病房。
⑵患者主诉胸闷/气促/胸痛(评分)(无/有)咳嗽;(无/有)咳血口(鲜红/淡红)(iflL
痰/lilL丝
痰)/(无/有)头痛/头晕/其她
(3)听诊呼吸音(公共模板)
⑷(左前胸/右前胸/左背佑背)处伤口敷料(T•燥/渗血/渗液)個左好伤口疼痛评分。
伤口周用(有/无)皮下气肿,(无/有)血肿;心电监护显示(窦性,房颤,-心律齐不齐);
遵医嘱氧气吸入()升/分
(5)指导想者绝对卧床休息8小时,床上使用尿壶、便盆等,三天禁淋浴,避免用力或咳嗽等
增加腹压得动作,伤口敷料保持干燥,无恶心呕吐等不适可进食、
评价:患者无呼吸困难、胸痛、咯血、气管居中
经口气管插代:
协助医生行经口/鼻气管插管;口插管导管尖端距门齿距离Ocm/鼻插管导管尖端距鼻尖
距离()cm;呼吸皮囊鼓肺情况下,听诊双肺呼吸音及胸解起伏对称/不对称,给予有效固定。
经口气管插管护理:
想者插管深度0cm,每4小时测气管导管气囊压;听诊双肺呼吸对称。给予翻身舶背;左时吸痰;
口腔护理每日两次;定时更换牙垫。
气管切开护理:
患者气管切开,妥善固左气管套管;气切口周围有/无渗血、渗液、纟[肿;换药;左时吸痰;持
续气道湿化;内套管定时更换消毒;口腔护理每日两次。
气管插管拔除护理:
告知患者拔管得步骤与配合方法;抬髙床头;拔管前予高浓度吸氧与气管内吸痰;协助医生拔
除气管导管;指导患者有效咳嗽咳痰;想者有/无声音嘶哑、呼吸困难、吞咽疼痛等;给予口腔护理;
告知想者拔管后禁食禁饮2〜4小时;4〜8小时内尽量少说话