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山西省2021年选调优秀高校毕业生长治市体检考生健康管理信息承诺书【模板】.pdf

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山西省2021年选调优秀高校毕业生长治市体
检考生健康管理信息承诺书
姓名身份证号
现居住地
目的地详细地址:
返程日期:
14天内是否离开山西
()是()否返程是否经过中高风险地区:()是()否
(若选“是”则转至右
返程交通方式:
侧)
()飞机(班次:)
()火车(班次:)
()汽车(发车时间:)
()自驾
()其他
本人14天内居住地是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者:
()是()否
本人是否为仍在隔离治疗期的新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者,以及
集中隔离期未满的密切接触者:()是()否
本人是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者密切接触史:
()是()否
本人14天内有无以下情况:
()发热()咳嗽()流涕()咽痛()咳痰()胸痛
()肌肉酸痛()关节痛()气促()腹泻()无上述症状
以上信息有选择项目的,请在相应文字前的()内打“√”。
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切
后果和法律责任。
承诺人(签字):日期:年月日

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