桥血管病变pci及其远端保护课件.ppt

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桥血管病变PCI特殊性
SVG-PCI成功率低:与血管病变弥散度及靶病变部位有关,狭窄病变越长,扩张效果越差;吻合口近端再狭窄发生率较高;吻合口远端再狭窄较体部病变为少。
SVG-PCI并发症高:无复流、血栓、血管穿孔等并发症高于原位冠脉PCI,现有的多数临床研究支持选择DPD进行远端保护,可提高PCI的成功率,改善患者预后。
内乳动脉PCI成功率高,急性闭塞、心肌梗死、紧急血运重建较少,再狭窄率约20%左右。
桥血管病变PCI适应症
CABG术后30天内患者出现再发的心肌缺血(Ⅰ类)
CABG术后1~3年桥血管出现的局限性病变,左室功能良好;自体血管新发病变,心绞痛典型或不典型,客观上存在心肌缺血证据(Ⅱa类)
静脉桥完全闭塞或多支血管病变,多支静脉桥血管闭塞,左心功能不全,属相对禁忌
桥血管病变PCI策略
CABG早期(<30天)心肌缺血
原因:多为桥血管内血栓性病变
诊断:尽早行CAG确定缺血原因
处理:局部导管长时间注射小剂量溶栓药(术后1周内溶栓应特别小心),如果患者并有低血压和(或)严重的左心收缩功能降低,应考虑在IABP的支持下进行靶血管血运重建
桥血管病变PCI策略
CABG术后1~12个月发生心肌缺血。
原因:多为吻合口狭窄或中段内膜增生所致。
诊断:选择性冠脉造影。
处理:远端吻合口狭窄采用球囊扩张效果较好;大隐静脉旁路移植血管中段的狭窄多由于内膜增生所致,PCI后再狭窄发生率、无事件生存率优于退化静脉旁路血管;内乳动脉中段狭窄较少见,球囊扩张效果好,支架置入是可行的。
桥血管病变PCI策略
CABG术后三年以上发生的心肌缺血。
原因:桥血管退行性病变、粥样斑块松软并有血栓形成。
诊断:CAG常显示桥血管病变弥漫,表面不规则,存在溃疡伴有血栓形成。
处理:PCI过程中易发生血栓及斑块脱落,造成无复流、远端血管栓塞及心肌梗塞,术前可预防性使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂如阿昔单抗(abciximab)尽量减少血栓负荷,术中须采用相应的远端保护装置进行处理。
静脉桥血管PCI的并发症
远端血栓栓塞
在PCI过程中,远端血栓栓塞形成常导致血管急性闭塞。三年以上的SVG病变发生率为2%~15%,尤当斑块松脆弥散时易于出现。CK-MB增高20%以上可作为远端血栓栓塞的标志。
无复流
可能为斑块小碎片和微血栓造成的心肌灌注血管闭塞、痉挛所致,无复流的发生率为5%~15%,桥血管病变>3年时发生率更高。
血管穿孔
PTCI冠脉和静脉桥穿孔发生率低,采用旋磨和激光等血运重建时发生率增高
远端保护装置及应用原理
DistalProtectionDevice(DPD)原理
SVG在介入过程中,通过抽吸或过滤装置,收集和移除斑块碎屑和血栓,预防无复流及远端血管闭塞。
远端保护装置类型
1)阻塞类(Percusurgeguardwire、Angiojet)
采用闭塞机制,于靶病变远端扩张球囊使对应血管闭塞,行CAG或置入支架后,经抽吸导管抽吸出血栓及斑块碎片;亦可以头端带有特殊装置的抽吸导管直接抽吸出。
2)滤网类(Angioguard、Filterwire)
采用过滤机制,将滤器放置于血管远端,常规CAG和置入支架后,经专门的回收导管将载有血栓碎片等物资的滤器回收,此方法不需阻断血流。
阻塞装置(guardwire)