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急性胃肠炎首次病程记录.doc


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急性胃肠炎首次病程记录.doc
文档介绍:
急性胃肠炎首次病程记录
2012年05月31日09:50 首次病程记录
***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院,病史自述,可靠。病例特点:1.中年女性,急性起病。
2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛,阵发性加剧,能忍受,
有嗳气,反酸,恶心,欲吐,无放射痛,黄疸,吞咽困难,腹胀,呕血,黑便,粘液脓
血便,胸闷,心前区不适,腹部烧灼样不适,双下肢红肿,就诊于当地医院(具体诊治
不详),病情无明显缓解,病来有乏力,食欲减退,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02
×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.
3.体查:T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛
苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无
特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.
4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显
示不清,血常规
示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪. 拟诊讨论
(诊断依据及鉴别诊断): 腹痛原因:1.急性胃炎2.急性胰腺炎?患者有腹痛,有嗳气,
反酸,恶心,欲吐,体查:上腹部压痛,结合腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,N86.01﹪.拟作胃镜及上腹部CT,血淀粉酶及脂肪酶明确.
鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛,无放射痛及呕吐,拟结合腹部B超可除外.
2.心肌梗死患者有上腹痛,无胸痛及心前区不适,暂不考虑此病,必要时作心
电图及心肌酶学检查明确。
3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象,放射
痛及呕吐,暂不考虑此病。拟作立位腹平片明确.
诊疗计划:1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况.
2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双***芬酸钠盐
酸利多卡因止痛.
3.拟作三大常规,血生化及上腹部CT等检查,密观病情变化,遵执! 上级医师签名: 医师签名:***
2012年06月01日08:00 ***主治医师查房记录
今随***主治医师查房,***主治医师查看病人后详细询问病史及仔细体查后考虑
目前病史特点如下:1.中年女性,急性起病。2.患者因“腹痛7小时”于2012年05
月31日09:50 入院。3.体查:T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮
肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝
脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超
示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×
1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.血生化回示:血生化回示:钾离子:
2.62mmol/L,***离子:115.6mmol/L,CO2:15.1mmol/L,钙:1.52mmol/L,镁:
0.56mmol/L,铁:-0.40umol/l,白蛋白:31.4g/l,肌酐:32.8umol/L,尿素:138.0umol/l,甘油三酯:,0.29mmol/L,总胆固醇:1.66mmol/L。上腹部CT回示:未见确切异常,
扫及范围内右肺中叶及上叶见少许纤维索条影,请结合胸部CT检查。结合患者病史,
体征,辅查,***主治医师考虑目前诊断:1.急性胃炎.患者有腹痛,有嗳气,反酸,恶
心,欲吐,体查:上腹部压痛,拟作胃镜明确.2.电解质紊乱结合电解质可明确。须与下
列疾病鉴别:1.急性胆囊炎患者有上腹痛,无放射痛及呕吐,拟结合腹部B超可除
外.2.心肌梗死患者有上腹痛,无胸痛及心前区不适,暂不考虑此病,心肌酶学正常,
必要时作心电图检查除外。3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛,无明显餐后痛及饥饿痛,
夜间痛醒现象,放射痛及呕吐,暂不考虑此病。拟作立位腹平片明确.治疗上:1.暂禁食,
禁饮,观察腹痛情况.2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双***
芬酸钠盐酸利多卡因止痛.3.积极完善相关检查,经积极处理,患者止前腹痛明显缓解,
测生命征平稳,密观病情变化,遵执!
上级医师签名: 医师签名:***
2012年06月01日08:30
今日查房,患者诉腹痛较前减轻,无嗳气,反酸,恶心,欲吐。精神、睡眠欠佳,大便及小便无特殊,体查:T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘
膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未
扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙
沙星抗感染,双***芬酸钠盐酸利多卡因止痛.密观病情变化。医师签名:***
2012年06月01日09:00
患者出院时诉腹痛较前减轻,无嗳气,反酸,恶心,欲吐。精神、睡眠欠佳,大
便及小便无特殊,体查:T36.1℃,P61次/分,R20次/分,BP108/66mmHg,全身皮肤粘膜
无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪
及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.复查电解质回示正常,心电图示窦性心律不齐,室
早,现患者及家属病情明显好转,患者及家属要求出院回家处理,并愿承担院外一切
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