定点医疗机构医疗保险管理课件.doc

定点医疗机构医疗保险管理课件
第一节
定点医疗机构医保管理机构
1、医保办:医保办在院领导和医院医保管理小组领导下开展工作,负责医院医保工作的日常事务,协调医、保、患三方关系,及时传达医疗保险的相关文件和信息动态,确保医保制度的规范、顺利的实施。
2、分管领导: 主抓各项医保政策在医疗机构的贯彻和落实,协调医保办和相关科室工作。
3、主要领导:指导全面工作,在人、财、物上给予支持和帮助。
第二节
就医
1、参保人员就医时,要主动出示社保卡,接诊医生要查看是否人证相符,并按卫生行政管理规定书写《病历手册》,同时进行医疗处置。
2、医生应严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和服务设施范围(即“三个目录”)。为参保人员使用药品时要严格掌握药品适应症、说明书和用量,做到“急三慢七”。
3、定点医疗机构医务人员为参保人员使用“三个目录”外的药品或诊疗项目时,应事先征得参保人员同意。
4、定点医疗机构应严格执行入出院标准,不得将不符合住院条件的患者收住入院,严禁采取挂床住院、分解住院等方式套取医保基金,并及时为符合临床治愈标准的参保人员办理出院手续。
5、定点医疗机构为发生外伤的参保人员办理住院手续时,其首诊医生应详细记录其外伤原因、发生经过、发生地点、初诊医院等信息,并经患者签字确认后送院医保办审核,以确认是否属于医疗保险支付范围。
6、市级统筹后,参保人员持本人社保卡在六安市全市范围内,任一家定点医疗机构医保窗口办理就医结算或在定点药房直接刷卡购药。定点医疗机构如遇计算机收费系统发生故障,导致参保人员无法划卡记帐时,定点医疗机构应做好解释和继续治疗工作,期间参保人员发生的诊疗费用待系统恢复后再按规定办理补记手续,任何定点医疗机构不得强迫参保人员用现金支付。
市内就医 
1、参保人员患病时,应在确定的定点医疗机构中选择就医,也可持定点医疗机构开出的处方到定点零售药店购药。
2、参保人员市内门诊看病,应持本人医疗保险证、历、处方到定点医疗机构就医。符合基本医疗保险支付范围内的诊疗和药品费用,可直接从个人帐户中核减。个人帐户不够核减及未建个人帐户的参保人员用现金支付。
3、参保人员因病确需住院治疗的,凭定点医疗机构医生开出的住院通知单和社保卡,到医保窗口缴足住院押金,办理住院手续。参保人员住院时应服从定点医疗机构医务人员安排,积极配合治疗,未经许可不得私自离院。
4、参保人员住院期间发生的符合“三个目录”内的诊疗费用,可划卡记帐,其中有自付比例的项目,自付费用直接从押金中扣减。
5、参保人员出院时,应对住院期间的消费情况进行确认,并在住院费用清单上签字,将住院费用的自付部分结清后即可出院。参保人员出院时只能带与病情有关的继续治疗的口服药品,药量一般控制在3日(慢性病7日)量。
转外就医 
转院转诊流程:参保人员持社保卡在定点医疗机构(二级以上)申请市外转院转诊→所在医院审批→参保地医保中心批准备案→办理出院手续→转上级医院治疗→出院持医保有关报销资料→参保地医保中心办理报销手续。
1、转外就医是指:
(一)参保人员在当地定点医疗机构治疗期间,因疑难病症经多次检查会诊仍未能确诊,需转入上级医院诊治的;
(二)参保人员在当地定点医疗机构治疗期间,因病情严重而本院无条件(无设备或技术)进行检查治疗需转入上级医院诊治的。
2、符合上述转外就医条件的病人,由定点医疗机构副主任医师或科主任提出转院意见,填写《城镇职工医疗保险转院申报表》,经定点医疗机构医保办审核和分管院长签字、医保经办机构审核、备案方可转院。
3、参保人员转外就医,应本着逐级转诊、就近治疗的原则。外地定点医疗机构由医保经办机构确认并向社会公布。
4、转出医院要严格执行“首院、首科、首诊”负责制,严禁推诿病人。定点医疗机构的转院率与服务质量考核保证金挂钩。
5、转往医保经办机构确认的定点医疗机构就医所发生医疗费用,其个人费用分段自付比例与市内同级医院住院相同;转往非定点医疗机构的,其个人费用分段自付比例比市内同级医院住院增加10个百分点。
特殊检查与特殊治疗 
参保人员住院期间做特殊治疗、造影术等及使用特殊材料时→由所在医院审批→参保地医保中心审批→记帐结算。
参保人员住院期间做特殊检查(CT、MR、彩色心脏彩超)时→由所在医院审批→记帐结算。
参保人员在门诊做限定的特检特疗时→由所在医院审批→持医保专用单据,检查报告单→参保地医保中心按规定报销。
1、特殊检查和特殊治疗是指按国家医疗保险诊疗项目范围规定的,基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。
2、参保人员因病情需要进行特殊检查的,须经定点医疗机构主管医师填写《城镇职工医疗保险特殊检查(治疗)申报表》(下简称“申报表”),并签署意见后,由医院医保办审核批准;