附件60岁以上农村籍退役士兵信息采集表.doc

附件60岁以上农村籍退役士兵信息采集表.doc附件 60岁以上农村籍退役士兵信息采集表
行政区划代码:
填表单位:
01姓名
02性别
□1男□2女
03民族
照片
04身份证号码
05出生日期
年月日
06退役证件号
07户口类别
□1农村□2城镇
08户口簿上住址: 省市县(区)
09实际居住地址: 省市县(区)
10入伍时间
年月日
11退役时间
年月日
12服义务兵役起止时间:自年月日至年月日
13所服义务兵役折算年限年
14服役部队名称(番号)
15服役部队代号
16健康状况: □1良好□2一般□3差
17生活状况:□1良好□2一般□3差
18婚姻状况: □1未婚□2已婚□3离异□4丧偶
19就业情况:□1在职□2不在职
20家庭情况:家庭人口人,其中,①18岁(含)以下人②60岁(含)以上人
21医疗保障方式:□1新型农村合作医疗□2城镇居民基本医疗保险□3城镇职工基本医疗保险□4商业保险□5无
22养老保障方式:□1新型农村养老保险□2城镇居民养老保险□3城镇职工基本养老保险□4商业保险□5无
23住房情况:①房屋性质□1自有□2承租□3寄住②房屋面积: ㎡,房屋间数: 间③是否危房□1是□2否
24是否属于孤老:是□否□
25劳动能力:□1具备□2部分丧失□3完全丧失
26是否具有其他优抚对象身份:是□否□
27如第26项选择“是”,请选填以下项目:□残疾军人□伤残公务员□伤残人民警察□伤残民兵民工□烈属□因公牺牲军人遗属□病故军人遗属□在乡老复员军人□带病回乡退伍军人□参战退役人员□参试退役人员
28是否享受低保待遇:是□否□
29是否享受五保待遇:是□否□
30联系电话
31身份认定依据:□1个人档案□2退伍证件□3已认定人员书面证明□4其他
负责人: 填表人: 填表日期: 年月日