磁共振检查申请单.pdf

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磁共振(MRI)查看申请单
MRI号:______
姓名性别年龄体沉住院号床号
科室天面电话号码
病(包罗病症,症状,体征及术式,术后治疗,表示等)
史
及
体
征
真
验
室
检
查
结
果
临
床
诊
断
(请正在□里挨√)头颈部:颅脑仄扫□&巩固□&DWI□;眼眶仄扫□&巩固□;垂体仄扫□&巩
检固□;
中耳仄扫□&巩固□;鼻吐仄扫□&巩固□;颈部仄扫□&巩固□;
查脊柱:颈椎仄扫□&巩固□;胸椎仄扫□&巩固□;腰椎仄扫□&巩固□;骶椎仄扫□&巩固□;
背盆部:上背部仄扫□&巩固□;胰腺仄扫□&巩固□;单肾仄扫□&巩固□;
部
肾上腺仄扫□&巩固□;下背部仄扫□&巩固□;盆腔仄扫□&巩固□;
四肢枢纽:□□□□□□□□
位左&左肩枢纽仄扫&巩固;左&左踝枢纽仄扫&巩固;
□□□□□□
左&左膝枢纽仄扫&巩固;单髋枢纽仄扫&巩固
脑部MRA仄扫□&巩固□;脑部MRV仄扫□&巩固□;颈部MRA仄扫□&巩固□;
MRCP(胰胆管制影)□;MRU(泌尿系火成像)□;其余(__________________)仄扫□&巩固□
申请医死签名:医死工号:收检日期年月日
注意;有以下病史者禁忌做MRI查看:
1拆有心净起搏器(有无);2内植血管金属夹(有无);3眼球内金属同物(有
无);
4体内金属同物(有无);5幽关恐惊症(有无).特殊证明:
花皆区医院磁共振(MRI)查看注意事项
,克制加进查看室,克制举止查
看战伴伴患者查看:
●体内已植进或者留有所有金属东西(如:眼球内金属同
物、血管结扎银夹等);
●体内或者体表拆置有所有电子拆置者(如:心净起搏器、
死物刺激器等);
●体内或者体表含有其余没有明材量的东西者(如:假
牙、节育环、化妆品、护收剂等);
●病情危慢需坐时抢救者,但是没有克没有及自决协
共、没有克没有及脆持宁静没有动者;
●3个月内的妊娠妇女;
●有宽沉幽关恐惊症者;
●核素查看(ECT)后3日内没有宜干MRI查看,请合
理安插佳查看程序.
,必须如真告知,有无将金属或者电子东西
及其余材量的东西留正在体内.
,没有得将金属东西、电子产品、
磁卡、存合、人为原等及有化教腐蚀性、干润、易
焚易爆东西等及其余没有明材量的东西戴进查看室.
,所处的环境较幽暗、噪声较大,要
有思维准备,没有要慢躁、害怕,要耐性协共查看;查看
历程中切勿移动身体,并协共医死的心令干佳吸气战关气
动做.
、详真挖写《磁共振查看知
情共意书籍》,并央供家属或者病员签名确认,以包管仄
安.
,请自
止控制保存.
,以参照对于照.
:磁共振室
患者普遍可于查看次日,下午四面以来,收与查看诊
疗报告.