社区生活调查问卷.pdf

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城市生活与居住状况调查问卷
编号:__________________
时间:_______年_______月_______日_____(时)
调查员:________________
调查地点:_________市_________区__________街道_________村居委会
邮编:________
尊敬的住户:
我们是西安外国语大学的学生,希望了解当前城市人口的生活、居住、社会活动等的真实
状况,为相关部门确实解决城市问题提供科学依据和建议。
您的问卷对于本次调查十分重要。填写时不用署名,您所填写的内容我们将严格保密。
谢谢您的合作!
:.
(本问卷应由户主—即家庭主要收入者填写)
4,□乡村学校
A:基本情况A10:家庭成员户口情况:
a,本市非农户口______________人
A1:您的年龄:______b,本市农业户口______________人
c,外地非农户口______________人
A2、您的性别:______
d,外地农业户口______________人
1,□男
2,□女
B:家庭收支状况
A3、您的婚姻状况:______
1,□未婚BA:收入情况
2,□已婚与配偶同住
BA1:请在下表中填入您家庭每月的收入情况:
3,□已婚但不与配偶同住
4,□离异或丧偶来源家庭总收入户主收入其他家庭
(元/月)(元/成员收入
A4、您的文化程度:______月)(元/
1,□未受过教育月)
2,□小学a主要职业收入
3,□初中(包括工资、津
4,□高中贴、奖金)
5,□中专/中技/职高
b第二职业(兼
6,□大专职)收入
7,□大学本科
c政府或单位发
8,□研究生以上
放的补贴(如低
保,住房补贴,
A5:您的户口是
下岗补贴)
1,□本市非农户口
d出租房屋收入
2,□本市农业户口
e亲戚朋友资助
3,□外地非农户口
f其他收入(请注
4,□外地农业户口
明)
g总计
A6:家庭人口数(包括您):__________人
BA2:您的家庭存款折合约____________元
A7:居住几代人:__________代
BA3:请填写您的家庭拥有以下物品的数量
A8:家庭成员人口结构(包括您):
a,彩电____________台
成员年龄就学/就业状况b,冰箱____________台
1=学龄前儿童;2=在校中小c,洗衣机__________台
学生;3=在校大学生;4=失d,电脑____________台
学;5=在职工作;6=下岗;
e,音响____________台
7=离退休;8=失业/无业
f,手机____________台
1
g,书籍____________本
2
h,珠宝首饰________件
3
i,自行车__________辆
4
j,摩托车__________辆
5
k,私人汽车(包括运输车辆)__________辆
6
折合总价值为____________元
A9:若您的家庭有在校中小学生,请问就读于哪类学
BA4:您每月购买报纸杂志的次数为__________次
校:
1,□普通公立学校
BA5:在过去的三年到五年中您的家庭是否添置过贵
2,□私立学校
重的谋生工具或用品(如马自达,缝纫机等):
3,□农民工子弟学校:.
1,□是,工具/用品名称_____________________,g休闲娱乐支出
数量是___________件,总价值为____________元h储蓄或投资
0,□否i汇款回家乡
BA6:您的家庭收入是否经历过大幅度变化(收入增j其他(请注明)
加或减少三分之一以上):
1,□是(请回答BA6a)
0,□否BB3:a,您的家庭是否有过因缴纳以下费用而影响到
食物和生活必需品的支出
BA6a:请在下表填入最近三次家庭收入变化情况
b,您的家庭是否有过因经济困难而拖延或取消以下
收入变化发生时间原因(请参见以费用的支出
1=大幅增加下选项)
2=大幅减少1=是0=否
1
BB3aBB3b
2
住房费用(包括购房,租
3
房,水电费和房屋维护)
1:收入增加的原因是:子女教育费用
a1,工作更换医疗费用
a2,工作单位效益变好
a3,家庭就业人数增加(如:子女就业)BB4:您认为您家庭的生活水平是
a4,因征地或拆迁等原因获得政府补偿1,□富裕
a5,出租房屋2,□小康
a6,投资获利3,□温饱
a7,其他(请注明)__________________________4,□贫困(请回答问题BB4a)
2:收入减少的原因是:BB4a:贫困的主要原因是(可多选)
b1,工作更换1,□单位效益差/工资低
b2,工作单位效益变差2,□下岗失业
b3,家庭就业人数减少(离退休,下岗/失业等)3,□退休
b4,因治疗疾病经济负担加重4,□疾病
b5,因购房或租房经济负担加重5,□家庭人口多
b6,因子女教育经济负担加重6,□子女教育费用高
b7,因征地或拆迁等原因而失去主要生活来源7,□住房花费太大
b8,投资失利8,□因政府征地失去耕地
b9,其他(请注明)_________________________9,□其他(请注明):_____________
BB:支出情况BB5:当您的家庭有生活困难时,首先得到谁的帮助
1,□政府救济
BB1:您的家庭平均每月基本生活开销(衣、食、
2,□社会保障
住、行、用、医疗、教育等家庭生活消费)为
3,□单位资助
_____________元
4,□亲朋援助
BB2:请在下表中填入您家庭的消费支出情况5,□没有得到帮助
消费支出项金额(元/月)

b生活必需品支出
c住房支出C1:您的家庭中有_______人享受单位福利待遇,总
c1其中交纳房租/购房还贷价值为__________元/月,其中包括:
c2水电能源及房屋维护费用享受单位福利情况时间(从何金额
d子女教育支出时至何时)(元/
e医疗支出为月)
e1其中缴纳医疗保险a住房补贴
f购买社会保险(如失业保险,b医疗津贴或代交医疗保
养老保险)险金:.
c代交养老保险金a:居住面积平米,b:建筑面积
d代交失业保险金平米
e子女助学补助
f伤残补助D2:您从何时开始在此地居住:_______年______月
g其他(请注明)
D3:住房建成日期
1,□解放前
C2:住户家庭中有_______人享受国家福利待遇,总
2,□1950年代
价值为______________元/月,其中包括:
3,□1960年代
享受国家福利情况时间(从何时金额4,□1970年代
至何时)(元/月)5,□1980年代
a低保6,□1990年代
b五保户(优抚)7,□2000年以后
c残疾人补助金
d基本医疗救助D4:户型:a:_________室,b:________厅
e廉租房待遇
D5:住房类型
f子女学杂费减免
1,□职工住宅/单位大院
g其他(请注明)
2,□综合居住小区
C3:您对目前享受的福利待遇:3,□旧式平房
4,□很满意4,□住在工作场所内
3,□基本满意5,□临时搭建简(棚)屋
2,□不满意
D6:您所居住的小区由哪个机构负责管理
1,□极度不满
1,□所属工作单位
C4:谁为您(户主)交纳失业保险2,□市房管局
1,□自己交纳______________元/月3,□物业管理公司
2,□工作单位交纳______________元/月4,□街道/居委会
3,□自己和工作单位共同交纳______________元/月5,□自己管理(私房/自建房)
4,□没有交纳
D7:平均住宅管理费(如治安费、维修费、卫生费
C5:谁为您(户主)交纳医疗保险等)为元/月
1,□自己交纳______________元/月(元/平米)
2,□工作单位交纳______________元/月
D8:您的住房属于以下那种类型:
3,□自己和工作单位共同交纳______________元/月
A私房:(请回答问题D9-D11)
4,□没有交纳
1,□家传私房
C6:谁为您(户主)交纳养老保险2,□购买单位或房管所公房
1,□自己交纳______________元/月3,□自购安居/经济实用房
2,□工作单位交纳______________元/月4,□自购半产权福利房/单位集资房,
3,□自己和工作单位共同交纳______________元/月5,□自购全产权商品房
4,□没有交纳6,□拆迁安置房
7,□自建私房
C7:您(户主)或其他家庭成员是否缴付住房公积金
B租房:(请回答问题D12-D14)
1,□是(请回答问题C7a)
8,□租赁房管局公房,
0,□否
9,□租赁单位公房
10,□租赁私房
C7a:住房公积金个人供款额是元
11,□其他(请注明)___________________
/月,单位供款额是元/月
若您的住房为私房:
D9:您或其他家庭成员是否拥有住房的产权/房契

1,□是
0,□否(请回答问题D9a)
D1:住宅单元的面积:
:.
D9a:您或其他家庭成员是否有权对住房进行以下处9,□其它(请注
置明)
a,出售1,□是2,□否3,□不清楚。
b,换房1,□是2,□否3,□不清楚
c,出租1,□是2,□否3,□不清楚D14:过去10年,您的住房条件
5,□很大改善
D10:a:您的住房是何时购入(或继承或自建)的:4,□有一点改善
_________年,b:房屋市场价是(包括政府或单位补3,□无变化
贴等)_________万元,c:实际支付房价(或自建造2,□有一点下降
价)是__________万元1,□很大下降
D11:购房经费来源:D15:您是否拥有以下住房设施:
1,□积蓄(不含住房公积金)1=是0=否
元
a,独立厨房
2,□出售以前住房
b,独立卫生间
元
c,淋浴设施
3,□住房公积金
d,液化煤气
元
e,管道煤气
4,□父母或亲属
f,空调
元
g,互联网
5,□银行贷款
元
D16:您对现状住房及环境评价是:
6,□单位津贴
5=很满意4=满意3=一般2=不满意1=很不满意
元
7,□单位贷款满意程度
元a住房面积
8,□个人借款b住房质量
元c邻里关系
9,□住房公积金贷款
d社区服务
元
e学校托幼
10,□政府住房补贴
f市场商业
元
g交通
11,□其它(请注明)
h治安
元
i卫生条件
j安全感
若您的住房为租房:
k康乐设施
D12:您和房主是否有租房合约:
l小区绿化
1,□书面合约
2,□口头合约m物业管理
3,□没有任何合约n对本楼和现居所的整
体满意程度
D13:a:您租房的合同期是o对所在小区的整体满
年月,b:房租是____________元意程度
/月
D17:您是否拥有第二居所(自己和家人会不定期使
D14:不购买房屋的理由是:(可多选)用的住房)
1,□房价太高1,□是(请回答问题D18-D22)
2,□无力负担首期0,□否(请直接跳到E部分问题)
3,□分期付款额太大
4,□现时租金便宜D18:第二居所房屋类型:
5,□还想再观望一下1,□职工住宅/单位大院
6,□单位不出售住房2,□综合居住小区
7,□工作不稳定,随时调动3,□旧式平房
8,□户主/配偶有机会调迁较大面积住房4,□简(棚)屋:.
5,□别墅员
6,□农民楼(城中村内)5,企业管理人员5,集体企业
6,教师或科研人员6,私营企业
D19:第二居所的用途7,公务员7,三资企业
1,□自己或家人周末或假期使用
8,个体工商人员8,个体
2,□子女上学使用
9,其他(请注明)9,其他(请注明)
3,□给父母使用
4,□自己或配偶平常使用E1:您是以下哪类人员:
5,□出租
1,□失业/无业人员
6,□其它2,□下岗人员(包括再就业者)
3,□农民工(包括失地农民)
D20:第二居所的房屋性质
4,□离、退休人员
1,□商品房
5,□自谋职业
2,□经济适用房(包括康居工程、安居工程、微利
6,□在职人员
房等)
7,□其他(请注明)__________
3,□解困房
4,□单位团购商品房E2:您目前平均每周工作时间为_______小时
5,□拆迁安置房
6,□单位房改房E3:到目前为止您最长的无间断工作时间为_____年
7,□房管局房改房
8,□单位集资房E4:您是否在国营或集体企业工作过
9,□自建房1,□是,(请回答问题E4a)
10,□其它(请注0,□否
明)
。E4a:担任职务_____________,收入____________元
/月,从何时___________至何时___________
D21:向哪个单位或个人购入
1,□发展商E5:您目前的工作是否有合同
2,□房管局1,□固定工作(终身制)
3,□工作单位2,□长期合同(三年以上),合同期为___________
4,□私人业主3,□中短期合同(一到三年)
5,□发展商(拆迁安置房)4,□短期合同(一年以内)
6,□继承或赠与5,□临时工(没有工作合同)
7,□自己修建6,□自谋职业
7,□其它(请注7,□其他(请注明)___________
明)
。E6:您是否更换过工作
1,□是,您更换过______次工作
D22:a:第二居所购入(或继承或自建)年份_____0,□否
年,b:房屋市场价是(包括政府或单位补贴等)
______万元,c:实际支付房价(或自建造价)是E7:请填写您历次的工作及收入情况:
__________万元
第一份目前工前一份再前一
工作作工作份工作
职业

单位性质
以下问题如涉及职业及单位性质请参照下表收入(元/
月)
职业单位性质
时间(何时
1,农民1,党政机关
至何时)
2,服务业工作者2,国家事业单位(如教育、
更换工作原
文化、科研、医疗)
因(请参照
3,普通工人3,大型(国家或省部级)国
以下选项)
营企业
4,各类专业技术人4,中小型(地方)国营企业更换工作原因:.
被动更换EA1:您何时下岗/失业/离退休年
1,国家或单位调配月
2,从原单位下岗
EA2:您原来的职业是:______(请参照第5页选
3,合同终止/原工作结束
项)
4,被辞退
主动更换
EA3:您原来的单位性质:______(请参照第5页选
5,改善收入(原工资不合理/工资低)
项)
6,改善工作条件(原工作脏,辛苦,危险,时间
长)EA5:下岗/失业/离退休原因
7,就近就业(原工作地点太远)1,□单位倒闭
8,增加工作时间(原工作时间太短)2,□企业合并
9,其他(请注明)_________________3,□单位优化职工组合
4,□单位改制
E8:您是否有第二职业(兼职):
5,□被辞退
1,□是,(请回答问题E8a)
6,□主动辞职
0,□否
7,□提前退养
8,□到退休年龄
E8a:您的第二职业是,收入是
9,□其他(请注明)_________________
元/月,从何时开始__________
EA6:原单位是否继续提供住房
E9:您是否接受过就业指导和培训:
1,□是
1,□是(请回答问题E9a-E9c)
0,□否
0,□否
EA7:原单位是否继续提供公费医疗或医疗保险
1,□是
E9a:培训是由谁提供的
0,□否
1,□政府提供的免费培训
EA8:原单位是否提供生活津贴
2,□单位提供的免费培训
1,□是,津贴额为元/月,从
3,□自费参加培训
何时__________至何时__________
4,□其他(请注明)_________________
0,□否
E9b:培训的内容是____________________________
EA9:原单位是否一次性买断工龄
从何时_____________至何时_____________,培训费
1,□是,金额为元,何时买断
用是_____________元
_________
0,□否
E9c:培训对您的就业是否有帮助
4,□有很大帮助
EA10:是否领取过失业金
3,□有一些帮助
1,□是,金额为元/月,从何
2,□没有帮助
时__________至何时__________
1,□不知道
0,□否
E10:您是否取得过营业执照/经营许可或技术资质
EA11:是否领取最低生活保障金
1,□是(请回答E10a)
1,□是,金额为元/月,从何
0,□否
时__________至何时__________
0,□否
E10a:取得经营执照或技术资质的时间是:
____________,成本为__________元,其中政府收取
EA12:现在有没有找到工作
费用为_________元;添置经营用品费用为
1,□找到了(请回答问题EA12a)
______________元;其他费用为(请注明)
2,□想找但没有找到(请回答问题EA12b)
_____________元
3,□不想找(请回答问题EA12c)
下列EA部分问卷由下岗/失业/离退休职工(包括再
EA12a:何时找到工
就业者)回答
作,目前职业是:.
_________(请参照第5页选项),收入为EB3:您何时离开家乡年
__________元/月
EB4:您到本市的时间:年
EA12b:找不到工作的原因是(可多选):月
1,□年纪大了
2,□没有技术和文化EB5:在来本市之前,您是否在除家乡以外的其他城
3,□没有适当的途径(如就业信息,人际关系等)市住过至少三个月以上
4,□身体不好1,□是(请回答问题EB5a)
5,□其他原因(请注明)_____________0,□否
EA12c:不想找工作的原因是(可多选):EB5a:请列出三个您最近居住过的城市,居住时间和
1,□自身条件限制(如年龄,技术,文化,健康等就业状况(请参照第5页选项)
原因)
城市居住时间(何职业收入(元/月)
2,□要照顾家庭(如病人,孩子)
时至何时)
3,□有工作就不能领取低保
4,□不需要找,生活已经得到保障
5,□其他原因(请注明)_____________
EA13:到目前为止,您没有工作的状态持续最长的一EB6:在来本市之前,您从何处获得有关本市生活和
段时间是________年_______月工作情况的信息(可多选)
1,□亲戚朋友
2,□同乡
下列EB部分问卷由农民工(包括失地农民)回答
3,□同事
4,□报刊杂志/广播电视等新闻媒体
EB1:您是否因国家征地而失去耕地
5,□中介机构
1,□是(请回答问题EB1a-EB1d)
6,□政府机构
0,□否
7,□招工单位
8,□其他(请注明)__________________________
EB1a:征地发生的时间是_____________
EB7:您目前从事的职业是:______,单位性质是
EB1b:征地对您造成的影响是:
______(请参照第5页选项),收入是_______元/
1,□失去部分耕地
月
2,□失去全部耕地,但仍保留宅基地
EB8:您获得工作的途径是:
3,□失去全部耕地和宅基地
1,□求职自荐
2,□亲友介绍
EB1c:失地后获得补偿的情况是:
3,□同乡介绍
现金补偿总额(元)4,□中介机构
土地补偿费(元)5,□政府安置
安置补助费(元)6,□政府/居委会介绍
地上附着物补偿费(元)7,□自谋职业
青苗补偿费(元)8,□其他(请注明)_______________
是否获得城镇户口(1=是;2=否)
是否安排就业(1=是;2=否)EB9:请您和其他适龄家庭成员(18-60岁)填写下
是否安排住房(1=是;2=否)表
家庭成员年龄性别找工作的最大障碍
EB1d:若政府统一安排住房,您的家庭是否需要交纳1男2女(请参见以下选项)
费用:户主
1,□是,交纳费用是________元家庭成员1
0,□否家庭成员2
家庭成员3
EB2:您的原居地(家乡)在哪里家庭成员4
省
找工作的最大障碍是(可多选):
市区(县)
1,年龄限制:.
2,没有技术和文化8,□本市是离家最近的大城市
3,没有适当的途径(如就业信息,人际关系等)9,□家庭团聚
4,交流方式(如语言,地方****俗等)10,□熟悉或****惯本市的地域环境(包括语言、生活
5,歧视和偏见****惯、气候等
6,健康状况11,□其他(请注明)________________________
7,没有太大障碍
8,其他原因(请注明)_____________EB14:您对本市这个城市的总体印象
5,□非常喜欢
EB10:您来本市的主要目标是4,□比较喜欢
1=是;0=否3,□一般
2,□不喜欢
是否有此目标是否已达到目标
1,□非常不喜欢
a找到满意的工作
b照顾家人
EB15:您是否和您的家人一起来到本市
c更好的个人发展
1,□是
d赚钱0,□否
e自身求学
f子女求学EB16:您是否打算接其他直系亲属来本市居住
g在此长期居住1,□是
h提高生活质量2,□否
i其他(请注3,□已经在本市
明)4,□不适用/没有直系亲属
EB11:您对自己在这个城市生活的评价和预测:EB17:您所居住的小区是否有许多同乡
5=高很多/好很多;4=高一点/好一点;3=一样;2=4,□很多
低一点/差一点;1=低很多/差很多3,□较多
2,□较少
a您在本市目前的生活水平与家乡比较
1,□很少
b您在本市目前的经济收入与家乡比较
c您在本市目前的住房条件与家乡比较EB18:如果可能,您希望居住在什么样的小区
d您在本市目前的工作条件与家乡比较1,□以同乡为主的小区
e您在本市得到的医疗保障与家乡比较2,□以外来人口为主的小区
f如您继续在本市常住下去,不断提高经3,□以本地人为主的小区
济收入的可能性4,□无所谓
g如您继续在本市长住下去,不断改善居
住条件的可能性EB19:您刚到本市时,是否获得过在本市工作生活的
h如您继续在本市长住下去,找到满意工亲友或同乡提供的帮助
作的可能性1,□是
i如您继续在本市长住下去,医疗保障0,□否
得到改善的可能性
j如您继续在本市长住下去,子女的发EB20:您刚到本市之后,是否介绍自己的亲友或同乡
到本市工作生活并提供帮助
展前途(就学、就业机会)将会
1,□是
EB12:您希望在本市月收入达到什么水平0,□否
______________元/月
EB21:本地人对您和您的家人的态度
EB13:您为什么会来本市而不是其它城市(可多选)5,□非常友好
1,□有更多就业岗位4,□比较友好
2,□亲友或同乡介绍工作3,□一般
3,□有适合自己的工作2,□不友好
4,□有熟悉亲友或同乡,可以相互照应1,□很不友好
5,□本市有更多个人发展的机会
EB22:如果离开本市,准备去哪里
6,□本市有更高的收入
1,□回家乡
7,□喜欢这个城市:.
2,□本省其它城市4,□很多
3,□外省的其他城市3,□较多
4,□不知道/没想过2,□较少
1,□很少
EB23:到目前为止,您没有工作的状态持续最长的一
段时间是________年_______月F8:您和您的家人是否参与社区的公共活动
4,□经常
3,□有时
,□甚少
1,□从不
F1:您经常与那些人来往:
1,□邻居F9:您选择住在这一地区的原因是(可多选):
2,□亲戚1,□解决/改善居住问题
3,□朋友2,□家庭成员改变(如结婚,生子等)
4,□同事3,□距离(本人或其他家庭成员的)工作地点近
5,□同乡4,□子女上学问题
6,□很少与其他人来往5,□工作变动
6,□政府或单位分配
F2:您所居住的小区是否有您的亲戚朋友
7,□家传私房(一直住在此地)
1,□是
8,□拆迁安置
0,□否
9,□房租便宜
10,□房价便宜
F3:与您经常来往的人是否住跟您住在同一个的社
11,□临时居住
区:
12,□交通便利
4,□全部都是
13,□生活方便
3,□大部分是
14,□没有其他选择
2,□少部分是
15,□其他(请注明)____________________
1,□全部不是
F10:您认为您所居住的地方的名声对您找工作有何
F4:您熟悉的邻居有多少
影响:
人
1,□减少找到工作的机会
2,□没有直接影响
F5:您与邻居交流的方式有哪些:
3,□增加找到工作的机会
4=经常3=有时2=甚少1=从不
a,探望/串门F11:您是否愿意在这一地区长期居住:
b,相互帮助(如照看或接送小孩等)3,□是
c,偶尔见面点头、打招呼、聊天2,□无所谓
d,参加社区组织活动1,□否
e,一起吃饭娱乐
F12:您对于您所居住的地方是否有归属感/认同感
f,打电话或发手机短信
(感觉自己属于这个地方):
g,网络(如电子邮件等)
3,□有强烈的感觉
2,□有一些感觉
F6:您在遇到住房或社区问题时,是否会通过下列渠
1,□没有感觉
道解决
4=经常3=有时2=甚少1=从不
a,居委会G:通勤与迁居状况
b,物业管理公司或发展商
c,业主委员会G1:从您家到您工作地点的距离是______公里
d,相关政府部门
G2:您上班花费的时间______分钟
e,新闻媒体
f,其他(请注明)
G3:您主要使用何种交通工具上班
1,□步行
F7:您所居住的社区是否有外来人口:.
2,□自行车赁私房;11=其他(请注明)
3,□公共汽车原居住面积(平米)
4,□小汽车原房价/房租
5,□其他搬迁原因
a:被动搬迁
G4:除工作需要以外,您或您的家人每个月去以下场a1=原址市政动迁;a2=原址房地产开发
拆迁;a3=解困动迁;a4=政府征地;a5=
所的次数为
单位分房;a6=其他(请注明)
场所次/月b:主动搬迁
b1=迁就工作地点;b2=迁就子女上学地
a,大商场
点;b3=结婚或随家人搬迁;b4=投资房
b,公园屋,物业升值保值;b5=改善居住面积;
c,运动场馆b6=改善居住环境;b7=原住处房租太高;
b8=其他(请注明)
d,餐厅酒楼
e,文化娱乐场所
G5:除了工作以外,您是否在居住的社区以外活动:
4,□经常
3,□必要时
G8: