肺部感染病历模板.docx

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姓
名:
性
别:男
年
龄:77岁
民
族:汉族
住
址:*
婚
姻:已婚
出诞辰期:
证件号码:
工作单位:暂无
职
业:农民
详细地址:
联系电话:-
联系人:
关
系:自己
住院日期:2017-10-31
病历完成日期:2017-11-6
病史申述者:自己
靠谱程度:靠谱
过敏史(—)
住院记录
主诉:发热、咳嗽、咯痰一周余,加重1天
现病史:一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐
等症状,在当地卫生院以“上感”治疗(详细用药名称及剂量不详),1天前以上症状加重而且出现发热(℃)、痰多(色微黄)、气促、憋喘等症状;今为求进一步诊治,遂来我院,后以“肺部感染”收入我科。患者自觉病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳,大小便正常。体重无明显减少。
即往史:素来体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食品、药物过敏史。无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。
个人史:生于原籍,无长远外处居住史,否认疫区疫水接触史,无其余不良爱好。
婚育史:到现在未婚,家人均体健,家庭关系友好。
家族史:父亲体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查
℃P78次/分R19次/分BP125/85mmHg
发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,表情自然,自动体位,查体尚合作。浑身皮
肤粘膜无黄染,未涉及肿大淋奉承。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧
瞳孔等大等圆,对光反射矫捷。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观
无畸形,鼻畅达,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无
苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺
未涉及肿大。胸廓对称无畸形,无肋缝隙增宽及变窄,两侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊
音,语颤加强,听诊右肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,
心率78次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起,无腹壁静脉
曲张,未见肠型及蠕动波。未涉及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。二阴未查。脊柱
四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查
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神志清,精神差,胸廓对称无畸形,无肋缝隙增宽及变窄,两侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音,语颤加强,听诊两下肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起,
心界无扩大,心率78次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音,肠鸣音可。
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辅助检查
血老例:RBC:*1012/L,WBC:*109/L,Hb:151g/L,PLT:218*109/L;CRP:
。心电图示:窦性心律,心电轴正常;腹部彩超示:;
肾囊肿;;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊疗:肺部感染
主治医师:
初次病程记录
2017-10-3116:50
患者,男,45岁,以“发热、咳嗽、咯痰一周余,加重1天”为主诉住院。一
周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等症状,在
当地卫生院以“上感”治疗(详细用药名称及剂量不详),1天前以上症状加重而且出现发热(最
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℃)、痰多(色微黄)、气促、憋喘等症状;今为求进一步诊治,遂来我院,后以“肺部感染”收入我科。患者自觉病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳,大小便
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正常。体重无明显减少。住院查:℃P78次/分R19次/分BP125/85mmHg。发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,表情自然,自动体位,查体合作。浑身皮肤粘膜无黄染,未涉及肿大淋奉承。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,
对光反射矫捷。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻畅达,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部
无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未涉及肿大。胸廓对称无畸形,无肋缝隙增宽及变窄,两侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音,语颤加强,听
诊两下肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率78次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型
及蠕动波。未涉及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形,活
动自如,生理反射存在,病理反射未引出。初步诊疗:肺部感染。诊疗依照:;、咯痰伴气促,喘憋;,可闻及明显干、湿性罗音;:RBC:*1012/L,WBC:*109/L,Hb:151g/L,PLT:218*109/L;CRP:。心电图示:窦性心律,心电轴正常;腹部彩超示:;;;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划:患者住院后踊跃完美各项相关检查;治疗上恩赐抗炎、抗病毒;中成药清热解毒,化痰止咳;雾化吸入(日
次)疗法;以及对症支持治疗。
住院医师:
2017-11-18:50
今日查房:患者自诉咳嗽、咳痰较前缓解,气促、喘憋症状改进,T:℃,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体:神志清,精神欠佳,两下肺听诊可闻及湿性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠欠佳,饮食尚可,二便正常。今日治疗不变。
主治医师:
2017-11-309:00
今日查房,患者时有咳嗽、咳痰症状,气促、喘憋症状较前好转,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体:神志清,精神一般,T:℃,两下肺听诊可闻及少量干、湿性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠欠佳,饮食尚可,二便正常。患者咳嗽、咳痰症状较昨天明显改进,今日治疗连续按原方案执行。
住院医师:
2017-11-59:00
今日查房,患者偶有咳嗽、有痰,量少,气促、喘憋症状消逝,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体:神志清,精神尚可,T:℃,两下肺听诊可闻及少量干性罗音,腹
软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠、饮食尚可,二便正常。今日恩赐复查:血老例:RBC:*1012/L,
WBC:*109/L,Hb:101g/L,PLT:158*109/L,CRP:;余无明显异常。现患者咳嗽、
咳痰症状较昨天明显改进,今日治疗暂无改正。
住院医师:
2017-11-609:00
今日查房,患者偶有咳嗽,无咳痰,无明显发热,无恶心、呕吐症状。查体:神志清,精神可,T:℃,腹壁无静脉曲张,睡眠、饮食可,二便正常。患者咳嗽、咳痰症状明显改进,患者于今日出院,准其出院,见告出院注意事项,已恩赐办理。
住院医师:
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出院记录
姓名:住院日期;2017-10-31
性别:男出院日期:2017-11-6
年龄:45岁住院天数:6天
住院状况:患者,男,45岁,以“发热、咳嗽、咯痰一周余,加重1天”为主诉住院。一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状,无明显发热,无咯血、恶心、呕
吐等症状,在当地卫生院以“上感”治疗(详细用药名称及剂量不详),1天前以上症状加重而且出现发热(℃)、痰多(色微黄)、气促、憋喘等症状;今为求进一步诊治,遂来我院,后以“肺部感染”收入我科。患者自觉病以来,神志清,精神差,饮食、
睡眠欠佳,大小便正常。体重无明显减少。辅助检查:血老例:RBC:*1012/L,
WBC:*109/L,Hb:151g/L,PLT:218*109/L;CRP:。心电图示:窦性心律,心
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电轴正常;腹部彩超示:;;;颅内多普勒示:
所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
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住院诊疗:肺部感染
诊疗状况:患者住院后踊跃完美各项相关检查;治疗上恩赐抗炎、抗病毒;中成药清热解毒,化痰止咳;雾化吸入(日1次)疗法;以及对症支持等综合治疗后,现患者临床症状明显好转,于今日出院,见告院外注意事项,已恩赐办理。
出院诊疗:肺部感染
出院医嘱:;
平淡饮食;
预防感冒;
不适随诊;
住院医师:
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