肠内营养护理输注流程.pdf

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肠内营养液输注流程
肠内营养液输注流程
一评估

2..掌握肠内营养输注的时间和要求
、浓度,及需要加入
的药物
二物品准备
1、保存在冰箱内的营养液必须在输注
前30min-1h取出
1配置医嘱浓度的肠内营养液,按医嘱在营养
2、向肠内营养液中加药,必须碾碎,
液中加入电解质等药物并现配现输
2。肠内营养输注泵、专用输注管,治疗巾,
20ml注射器1付,纱布2块、温开水,有条件时
备加温器
三解释向病人及家属解释肠内营养的目的和
途径,名称,可能出现的不良反应和处
1洗手,戴口罩
理方法以及需要配合的注意事项
2备齐用物至患者床边
3双向核对
4解释,取得合作
四体位适当的体位可以有效的防止返流,误吸
根据病情协助患者取半卧位、斜坡位的发生
五定位
若病人主诉腹胀等不适,先汇报医生,
1将治疗巾铺于患者导管下适当用药、暂停或减慢速度。
1
:.
2输注前先询问患者有无腹胀,若无不适,即可
开始输注肠内营养
六输注
确认导管在位通畅后方可输注营养液
1先回抽,见有消化液抽出,即先注入温开水
10ml(35~37oC)
2将肠内营养接专用泵管排气,接于肠内营养泵,无肠内营养泵的科室,可用一次性输
液器直接滴注,速度根据营养液总量
预设总量,调至所需速度,与胃肠造口管相连,按和病人的适应程度,从10滴/min开
始逐渐增加
start键开始输注
3将加温器夹于输注管路上,距离体表入口处
30~40cm左右,勿烫伤
可通过调节加温器离体内管入口处的
距离来调节温度
七观察


八记录
1再次洗手
2记录好营养液的名称、剂量和浓度
3巡视、观察和记录病人不良反应
3。肠内营养液配置流程
肠内营养配制流程
用物准备搅拌机、无菌巾、弯盘、50ml注射器、漏斗等
配液前30分钟开启层流室或层流台,同时用紫外线灯
2
消毒20min,用75%乙醇擦拭台面弯盘:.
环境准备
戴口罩、帽子、穿消毒衣,洗手或使用手消毒液
核对姓名、床号、药名、配液浓度与剂量
将无菌注射用水300~500ml倒入消毒处理后的搅拌
容器中
再加入所需的营养粉剂
操
将搅拌容器盖旋紧,打开开关,搅拌2分钟
作
用50ml无菌注射器抽吸电解质、维生素等,注入
到容器中
流
程将配制好的营养液经漏斗倒入无菌
(瓶)中
暂时不用的营养液置于4℃冰箱内保存,24h内用完
清洁与消毒配制容器消与台面,地面进进行清洁处理
营养液按病区分类,并再次核对
4。鼻肠(胃)管固定规范
鼻肠(胃)管固定规范
【要求】
3
:.
牢固美观舒适清洁通畅
【固定方法】

取抗过敏透气弹性胶布,按胶布背面刻度剪出7cm×3cm胶布1块,
延纵向正中剪开至4cm处,修边角至美观。鼻胃(肠)管留置成功
后,擦净鼻部分泌物,用未剪开的3cm(此长度可根据患者鼻的情
况而定)的胶布纵向固定于整个鼻部,剪开的一条沿胃管在鼻孔处
顺时针螺旋形缠绕数圈,,目的使得导
管和鼻子之间插入些胶布,减少导管对鼻子的刺激,再将另一条逆
时针螺旋形缠绕。

选择一条长15cm的宽胶布,将胶布从中间剪开10cm,将未剪开的
一端贴于鼻头上,将剪开的部分缠绕在鼻饲管上。将鼻饲管外露部分
用皮肤膜或宽胶布贴于病人的脸颊上。
.
3。吊线法
选择10×1。5cm的宽胶布,缠绕胃管2圈后固定于鼻部,取1长
约10cm的装订线将胃管出鼻孔处系死扣,注意勿过紧过松,双
线捻成1股后向上固定于额头,用3×4宽胶布固定。(图5)

用专用固定带或自制固定带将鼻胃管粘贴于固定带上,再将固定带
4
:.
固定于脑后.
(如图6、7所示)
5。挂耳法
选择一条长15cm的宽胶布,将胶布从中间剪开10cm,将未剪
开的一端贴于鼻头上,将剪开的部分缠绕在鼻饲管上。将鼻饲管
外露部分用线绳挂于病人的耳朵上.(见图8、9)
空肠造口管的固定
螺旋法
取抗过敏透气弹性胶布,按胶布背面刻度剪出14cm×5cm胶布1
块,延纵向正中剪开三条至7cm处,中间一条宽1cm,边上两条分
别为宽2cm,修边至美观(见图10)。空肠造口管首先用缝线固定
于周围皮肤,在造口管处覆盖2cm×2cm开口无菌纱布,消毒并
擦净周围皮肤,用未剪开的7cm端胶布粘贴于导管上方皮肤,将
剪开的正中一条1cm宽胶布缠绕于造口管上数周至牢固,胶布末
端内折稍许,两边的两条并排贴于导管下方的皮肤上(如图11所
示).隔日消毒导管口并更换胶布。
经皮内镜下胃/空肠造口管(PEG/J)的固定
高举平台法
取抗过敏透气弹性胶布,按胶布背面刻度剪出12cm×4cm和
5
:.
10cm×3cm胶布2块。调整好PEG/J导管的松紧度,将固定卡锁
住,在离开导管口5cm处下方皮肤横向贴一条12cm×4cm的
胶布,再将导管置于胶布表面中央,用另一条10cm×3cm固定于
导管之上,两条胶布方向相同,将导管粘牢,并在导管下方将胶布
对粘约0。5cm(见图12)后再将两边粘贴于原先的12cm×4cm
的胶布上(如图13所示),胶布被污染、卷边、松脱随时更换。

NRS2002营养风险筛查表(2008版)
姓名:性别:年龄身高cm现体重:kgBMI:
疾病诊断:科室:
住院日期手术日期:测评日期:
NRS2002营养风险筛查:分
评分1分:髋骨折□慢性疾病急性发作或有并发症者□COPD□血液透析□肝硬化□一
般恶性肿瘤患者□糖尿病□
疾病评分:
评分2分:腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□
评分3分:颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□
小结:疾病有关评分
1、BMI(kg/m2)□小于18。5(3分)注:因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时,无严重
肝肾功能异常者,用白蛋白替代(按ESPEN2006)____(g/l)(<30g/L,3分)2、体重下降〉
营养状态:
5%是在□3个月内(1分)□2个月内(2分)□1个月内(3分)3、一周内进食量:
较从前减少□25%—50%(1分)□51%—75%(2分)□76%-100%(3分)
小结:营养状态评分
年龄评分:年龄〉70岁(1分)年龄<70岁(0分)
小结:年龄评分
对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准,:慢性疾病患者因出现并
6
:.
发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加,但可通过口服补充来弥补。2分:患者需要
卧床,,但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复。3分:
患者在加强病房中靠机械通气支持。
或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
总分值≥3分:患者存在营养风险,需要制定营养支持计划。
总分值<3分:每周复查营养风险筛查。
适用对象:18-90岁,住院1天以上,次日8时未行手术者,神知情者。
不适用对象:18岁以下,90岁以上,住院不过夜,次日8时前行手术者,神智不清者。

胃残留量测定方案
GRV<250ml,按喂养方案开始输注
7。肠内营养耐受性分级
肠内营养耐受性分级和管理
6hGRV<500ml
指标严重度定义处理
呕吐(发生)〉1次/12小时检查鼻胃管是否在位
减少输注速度的50%
是否
建议应用药物治疗
腹胀/轻度既往史和体格检查保持EN输注速度
按喂养方案继续6hGRV<500ml6hGRV≥500ml
腹内压or/IAP12-156小时复评
mmHg
中度既往史和体格检查胃复安10mgqid减少输注速度的,50%胃复安10mgqid,
接下来每24h
继续喂养,第二天减速喂养,第二天
评估一次or/IAP16GRV—25腹部平片,排除肠梗阻
早晨评估GRV早晨评估GRV
mmHg6小时复评,持续腹胀≥24小时,改为
12小时评估,根据病情使用胃动力药
每天早晨评估,第三次评估,GRV<250ml
重度既往史和体格检查停止EN输注,腹部平片,评估肠梗阻考
GRV<250ml
or/IAP〉25虑实验室检验和腹部CT扫描
mmHg
是否是否
腹泻Ⅰ度大便次数〈4次/D,保持或增加输注速度
量<500ml,轻微湿软
保持当前喂养速度,直到
开始肠外营养
24h后GRV的再次评估7
:.
Ⅱ度大便次数4-6次/D,保持输注速度,6小时复查
量500-1000ml,大
便较湿且不成形
Ⅲ度大便次数≥7次/D,减少输注速度的50%
量>1000ml,稀便或通过喂养管给予止泻药10mlq6h,评估
水样便原因,回顾药物治疗,记录抗生素,其
他胃肠药物
粪便常规,***化验
持续≥48小时,更改配方或停用
Ⅳ度腹泻伴血流动力学停止输注EN,药物治疗,24小时复查
改变,危机生命
肠鸣音肠鸣音〈4次/分钟
或>5次/分钟
肠鸣音亢进,>10次停止输注EN,药物治疗,2小时复查
/min
肠鸣音消失,及
1/3-5min
胃残留(测量)仅经胃喂>1000mk/12小时及时转为在小肠内置管喂养
养或置胃管减压使用红霉素或胃复安,12h评估
者
误吸呼吸道吸出胃内容物为营养液成分停止EN,纤维支气管镜治疗

洼田饮水试验分级
让患者端坐,喝下30ml温开水,观察所需时间及呛咳情况:
1级能够顺利的1次咽下
2级分2次以上,能够不呛的咽下
3级能1次咽下,但有呛咳
8
:.
4级分2次以上咽下,也有呛咳
5级全量咽下困难,频繁呛咳
评级
评价者:
评价时间:
9。肠内营养护理考核标准
肠内营养护理考核标准
作业标准分值
题目
◆护士准备
◇护士熟练掌握肠内营养的适应症、禁忌症、不良反应3
◇护士熟练掌握肠内营养泵的适应症、使用方法3
◇护士掌握病人的意识、病情、胃肠功能状态及营养状况指标,如:身高、体重、血常规、肝3
输注前的肾功能、血浆蛋白指标等
准备◇护士掌握病人肠内营养的制剂类型、日输注量、喂养管置入途径、深度、通畅性、上次喂养时间、3
胃内有无潴留物
◇病人喂养管通畅、位置正确、固定妥善
◆物品准备:
◇肠内营养液、营养泵及泵管;灌注器、温开水、一次性纸杯、肠内营养专用标识4
◆洗手,核对病人、医嘱2
◆取半卧位(抬高床头30°~45°)3
◆检查喂养管在位情况及深度、固定情况、通畅性及胃出血、胃潴留情况、有人工气道患者评4
估气道分泌物性质、量、气囊压
◆温开水30-50ml脉冲式冲洗管腔3
输注时◆连接电源,打开肠内营养输液泵电源开关2
◆将配置好的肠内营养液连接肠内营养输液泵管,排尽泵管内空气,漏斗壶内液面至标记线,2
安装在肠内营养泵内
◆根据各营养泵的操作要求及病人情况,正确设置参数,再次核对4
◆正确识别报警,及时排除故障4
◆健康宣教
9
:.
◇病人了解肠内营养的目的、可能出现的并发症,取得配合2
◇翻身时防止管道滑脱、移位2
◆悬挂肠内营养警示标识牌,与静脉输液分开放置2
◆使用肠内营养泵及专用泵管,每24小时更换泵管或喂食袋1次2
◆密闭式肠内营养液(根据说明书)可悬挂输入24小时2
◆开封后瓶装肠内营养液悬挂输注时间应少于8小时
◆肠内营养液现配现用,24小时用完2
◆配置完暂未使用的肠内营养液应放置于4℃冰箱内,输注前复温2
◆喂养管给药前后用30~50ml温开水脉冲式冲管3
要求◆预防堵管:连续饲食时,每隔4小时用30ml温开水脉冲式冲管1次,并用手指轻揉管壁3
◆输注中密切观察
◇观察生命体征2
◇定期查看肝、肾功能及白蛋白的变化,观察病人的血糖、血脂的变化2
◇预防误吸:输注时应将病人头部抬高30°-45°(量角器、明确标识角度),鼻饲后半小时内3
保持半卧位(误吸风险高);每4小时测定胃内残留量,如超过200ml,应汇报医生,酌情处理。
◇预防便秘:摄入充足的水分;增加食物纤维,尤其是可溶性纤维;适当运动2
◇预防腹泻:遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则2
◆告知病人输注已结束2
◆按键停止肠内营养,分离肠内营养泵管与病人营养管,按“电源”键关机2
◆用温开水30~50ml脉冲式冲管,检查固定情况2
停止输注
◆保持半卧位,至少半小时2
◆清水擦拭鼻饲泵机身,如有污染用500mg/L有效***擦拭机身,2
◆放置固定地点备用2
10。工作总结表
工作总结表
➢填写项目要求:记录并汇总肠内营养实施情况以及心得体会。
病床数营养泵数量
病种
营养小组培训
10
:.
计划和安排
肠内营养治疗
(例数)
肠内营养治疗鼻胃管
途径(例数)鼻肠管
双腔管
PEG
PEJ
其他
肠内营养治疗整蛋白型
制剂(例数)短肽型
疾病特异型(糖尿病型)
疾病特异型(肝胆疾病型)
肠内营养支持(例数)处理心得:
常见并发症及
:
备注:按实际(例数)
发生情况填写3。处理心得
(例数)
持续质量改进
措施

资质考核表
项目总分要求分数
申报书20工整,准确,内容属实
工作汇报表20记录并汇总肠内营养实施情况以
及心得体会
操作流程5掌握肠内营养适应症,禁忌症,不
11
:.
良反应以及处理方案
5掌握营养泵的使用方案
10喂养管的放置,固定,通畅及定时
监测,预防堵管,定时冲管
5悬挂肠内营养标识牌
5肠内营养液的正确储存放置
5病人健康宣教以及体位安置
工作内容5筛查与评估
10输注流程,配置流程,管道护理监
测流程或其他
病例汇报10病例介绍幻灯制作清晰,逻辑性
强,并分享肠内营养护理心得
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