胡希恕金匮要略讲座-疟病脉证并治第四.pdf

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胡希恕金匮要略讲座疟病脉证并治第四
胡希恕金匮要略讲座疟病脉证并治第四
师曰:疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒。弦小
紧者下之差,弦迟者可温之,弦紧者可发汗、针灸也,浮大
者可吐之,弦数者风发也,以饮食消息止之。
这一段头一句最重要了。疟疾我们知道了,有间日
疟,有三日疟,两天一发的叫间日,三日一发的三日疟,这
最普遍了。发作的时候它是往来寒热,所以说疟疾以少阳病
的情况出现,也就是柴胡汤证,所以疟脉自弦,这句话一直
管到后头,这句话很重要。
底下说疟疾有些寒热,各种的情况不同。如果多热,
它就是偏数,脉既弦又快,数者为热也,弦数者的疟疾是多
热的那种疟疾。弦迟者多寒,迟者为寒嘛,疟多寒的疟疾,
它的脉偏迟。
弦小紧者下之差,弦小紧,小就是细脉,古人又管
小脉叫细脉,咱们讲到后面就知道了,细脉就是血少,后头
讲积聚这个病,凡是里头有积聚,脉都是小的,它阻碍血行
嘛,就是症瘕积聚。紧是实,如果脉小而紧,这是里头有症
结的情况,可以下之,这个指的那个疟母说的,疟母也是个
症瘕积聚。
弦迟者可温之,如果疟疾弦迟,是多寒了,多寒可:.
以用温药。弦紧者可发汗,紧就是无汗,太阳伤寒的脉弦紧
就是疟疾兼有表实的一种情况,这个可发汗,往后我给讲,
现在根据本文体会到这儿,也可以针灸。浮大者可吐之,这
个浮大的脉,有上越的征迹在里头,可吐之,这个吐也不像
一般的吐法,瓜蒂散也不是的,我们讲完了回头再来研究这
些个问题。弦数者风发也,这个风发指的太阳中风,风热汗
出而不已,这种情况下的疟疾,可以饮食以消息之,吃一种
甘寒的东西,来消息这个发热汗出。
讲伤寒论时讲过少阳病不可发汗和吐下,这一节又
有发汗,又有吐下,什么道理呢?后头就可以看出来了,讲
到后头之后回头再研究这个问题。
病疟,以月一日发,当以十五日愈,设不差,当月
尽解。如其不差,当云何?师曰:此结为症瘕,名曰疟母,
急治之,宜鳖甲煎丸。
古人,现在人也是,五天为一候,三候为一节,十
五天嘛,一年二十四节,这指的是气候学。疟疾这个病程大
概如此,古人是约略之词,也不一定是这个样子,总是不越
乎十五天,一般情况下十五日愈,最长也不能超过一个月,
这也是约略之词,这不是一定的。
这一段是说假设疟疾在月的第一日发,就是某一个
月的一号开始发的疟,到这个月的十五日,按照一般的常规
应该好,假设十五日不好,三候一节,那就得两节了,差不:.
多到一个月,大概就都好了。如果一个月不好,那这个疟不
可轻看了。那它就要发生底下说的症瘕疟母的情况,古人说
的症瘕疟母,就是摸到左胁下脾肿大了,古人认为这种都是
一个症瘕积聚,所以它给取名叫疟母,趁着它没结实之前,
赶紧急治之,用鳖甲煎丸。它要是日久,已经牢固起来,当
然就不好治之了,事实也是这样的。
在疟疾以后,发生半个月、一个月以后的情形,不
至于形成脾肿大,假设久不愈,它是要有这个的,一般得疟
疾后他也遗留这种病,这个脾肿大,古人也见到这一点了。
底下药是鳖甲煎丸,看看它的方剂组成,主要的还
是用柴胡剂,根据它头一句,疟脉自弦嘛,用柴胡、黄芩、
人参、半夏、干姜,它就把那个大枣、甘草拿掉了,把生姜
换成了干姜了,为什么拿走了甘草、大枣呢,因为甘草这个
药它缓药的力量,尤其是攻什么东西,它不用甘草。古人认
为症瘕,不外乎两个问题,一是个瘀血,所以这个药,它要
去瘀的,一个就是一种痰饮,所以非痰即血,古人这么看。
这个药以柴胡剂为主,它要治它的疟疾;另外就是
行气、祛瘀、下水的药,看这个药全是的,里面有桃仁承气
汤、丹皮,又有蟅虫,尤其它主用的是鳖甲,攻坚祛瘀;另
外它有一些行气的,厚朴之类;再有下血的,还有解毒的,
像蜂巢,它是以毒攻毒,也是为治疟母的关系。这个药以前
有做的,现在大概武昌汉口有做的,北京也有做过,但把这:.
个方子给减了,所以它就不好使,以前在杭州有做过这个药,
挺好使的。我用过这个药,对于治脾肿大,的确有作用,我
们治肝炎的脾肿大用过这个药,那时候有成药,现配这个东
西很麻烦。因为这个脾肿大,不能求急治,它是瘀血,你要
是猛攻是不行的,用这种丸药比较好,现在一般用大黄蟅虫
丸,也挺好使的。
这个病主要是疟疾,它还是以柴胡剂为主的,配伍
行气、泻下、祛瘀、去痰饮、去水。这个药配伍挺麻烦,底
下有,药味也多,有二十三味,弄成细末,用烧好的,取锻
灶下灰一斗,这个近乎百草霜,与黄土的作用差不多,它是
灰,对胃有好处,能够治呕,用它煎一些攻破的药,防它伤
中伤胃。它用清酒一斛五斗,把这灰拿酒浸了,酒浸一半的
时候,把鳖甲搁到里头,煮令饭烂如胶漆,灰见着酒一泡,
色就变成黑的了,就像胶漆似的,然后绞取汁,再把其它的
药搁里头煎,然后做成丸子,有梧桐子大小,空心服七丸,
一天服三服,逐渐地这个药也可以加。
这个药在《千金方》里有稍稍不同,鳖甲不是十二
分,而是十二片,分量比较大;还有海藻,海藻也是祛湿祛
水的;大戟,它的攻破力量更大一些,不光有葶苈,还有大
戟;蟅虫五分,这里也是五分,这个没有多大分别;可是没
有鼠妇、赤硝,没有这两个,其它没有什么两样的。也是先
煎鳖甲,也是用这种法子。:.
这一段主要是说如果在疟疾里头形成了症瘕积聚
的,古人叫疟母,其实就是疟疾的后遗症,以疟为母嘛,由
疟疾而生的,趁着它未坚固,趁着它将形成,赶紧得治,这
是古人的一种看法。
阴气孤绝,阳气独发,则热而少气烦冤,手足热而
欲呕,名曰瘅疟。若但热不寒者,邪气内藏于心,外舍分肉
之间,令人消铄脱肉。
这一段不像张仲景的话。阴气孤绝,阳气独发,这
在张仲景的书里头很少见,就是津液、血液没有了,光有阳
热之气独发,也就是但热无寒的意思。阴气孤绝,它这里指
的是阴分了,水分、血分都在之内了,光有阳热之气独发,
这样子非热不可,这样子热就伤气,伤气所以少气,由于热,
人也烦冤,热得相当凶,手足也热,也造成想要呕吐,这热
都相当的凶。
那么他说但热无寒,不是往来寒热,一发作的时候,
只是热而不寒,古人管这个叫作瘅疟,瘅也是热的意思啊,
就是这个温热的这种疟疾。他说他先发热后恶寒者叫温疟,
这个不是张仲景讲的,这是内经的话,你看看底下这一个条
文,仲景讲的这个与这个不同的。
那么这种热呀,它是内舍于心,这个心是一个火脏
嘛,心属火啊,那么这个热平常我们都说属于心火嘛,他说
这个是内藏于心,就像我们说这个风舍于肺是一个样子,风:.
舍于肺,这个火就藏于心,也是古人的一种看法了。外舍分
肉之间,那么在这个肌肉,外边肌肉里头有热,这个热的根
源还在心脏,所以这个热的很啊,就叫做瘅疟。令人消烁肌
肉啊,这种热盛,自然就伤津液了,津液伤了,人要瘦。这
个瘅疟要是长久了,人瘦的不得了。
这一段据我看,不像仲景的话,这个恐怕他的书啊
原本没有瘅疟,那么这个也是王叔和搞的,他把它从内经上,
把这个瘅疟这种情况搁在这个地方了,为什么这么说呢,你
看看底下。
温疟者,其脉如平,身无寒但热,白虎加桂枝汤主
之。
这个身无寒但热正是说瘅疟,是照着内经上说的话,
它不是先热后寒啊。所以仲景说这个温疟与内经所说瘅疟相
同的,他没有再有瘅疟之说了,所以这两个看出来不是一个
人写的,一个人写文章不会这么矛盾的。
那么他说其脉如平,这个温疟脉不能如平的,那么
前头也说脉弦数者多热,温疟就像我们说的温病是一样的,
温病就是但热不寒嘛。那么疟疾也是有这么一种的,类似这
个温病,也是只热不冷,所以他这个脉一定是快脉。他这个
为什么搁一个如平呢?这里头看看方剂就看出来了,他用的
是白虎汤加桂枝啊,白虎加桂枝汤就是白虎汤和桂枝甘草汤
的合方。这里面有桂枝证,桂枝证是脉浮缓啊,这个紧和缓:.
这两个脉啊是矛盾的,缓它是弱,既紧它就不能弱,这里面
既有桂枝证又有白虎证,白虎证是脉洪大的,咱们说的这个
弦数也是一样。它同时有桂枝证,脉又缓下来了,所以这两
个结合在一起就如平,如平它就说明不是单纯的白虎汤证,
所以他说其脉如平。
要只是桂枝汤证呢,他脉又缓,浮而缓,搏指没力
量,那也不正常。要是白虎汤证呢,它脉弦数、大这些情况,
也不正常。那么这么两种证侯结合起来脉反如平,如平也不
是正常的,如平而已,换言之,紧不太紧,缓也不太缓。
身无寒但热,那么这种反应是温疟的反应了,无寒
但热,那么根据内经的话应该是瘅疟,在仲景那儿没提瘅疟。
骨节疼烦、时呕,这是桂枝甘草汤证。骨节疼烦这是一个表
不解,还有表证;时呕,他这个气上冲,这个呕由气上冲造
成的,气往上冲他呕逆。
白虎加桂枝汤主之,这个用白虎汤的原方加上桂枝
一味药。那么加在一起呢,实质就是桂枝甘草汤与白虎汤合
方,你们看看这个方子确实也是如此的。这个桂枝甘草汤啊,
对于桂枝汤,它是简化方子了,它也是辛甘合用嘛,也是甘
温解表的药,甘草是个甜的,桂枝是个辛温药,它也是甘温
解肌,所以它也能治关节疼,同时也更治气上冲,这咱们在
《伤寒论》中都讲过的。用白虎汤以治温疟,用桂枝甘草汤
以解表。所以这个药服下去之后,它不是底下都很清楚了:.
吗?去滓,温服,汗出愈,让他出汗。我们前头说这个可发
汗啊,不是用正式的麻黄汤、桂枝汤来发汗,不是的,这也
是个发汗方之一。
而且这个呢其脉如平,他没有少阳证的证侯了,所
以它也不是往来寒热,他是一个但热而不寒情形,这没有少
阳病柴胡证的情况了,少阳柴胡证是不能发汗的,这个不是
所以尽管可以发汗,前头都是简略的说,这在《伤寒论》里
面我们都讲过的。
这一段我们讲治这个温疟用白虎加桂枝汤,不过只
有这么说是不够的,由于本条的用这个白虎汤,我们可以知
道,有单独用白虎汤的机会,它如果骨节不疼,也不呕,你
加桂枝甘草汤干什么呢,就用白虎汤就可以了。如果再渴,
你就加人参,就是白虎加人参汤了。还有一种,如果身疼,
有呕逆,也未尝没有柴胡桂枝汤合方加石膏的机会。所以他
这个书啊,在《金匮要略》里面不是像《伤寒论》那么详细
说了。那么他就是举一个温疟,对于这种温疟的治疗,你只
得解热。如果不现柴胡证,你不能用柴胡汤。
仲景这个书啊,主要讲的是方证,如果现柴胡证呢,
你可以用柴胡,因为他这个呕逆、胸胁满,要有这个往来寒
热,再有这个烦渴引饮的情况,那就是柴胡桂枝汤加生石膏
就对了,所以总而言之得辨证。在这种温疟又有表的情况下,
是可能有用柴胡桂枝汤加石膏的机会。他在这里是举个例:.
子,他是白虎汤而兼桂枝甘草汤证,他上冲的厉害,所以他
呕逆,没有柴胡证,他头一句话就是但热不寒嘛!如果我们
在临床上,只是现白虎汤证,可以用白虎汤,那如果白虎汤
再渴,津液已经伤了,我们可以用白虎加人参汤。那么如果
现柴胡证呢?不是但热不寒,他也是往来寒热,但是热的较
为突出,那我们当然用柴胡剂加石膏的办法也可以。要有桂
枝汤证呢,那就用柴胡桂枝汤加石膏不也可以吗?所以读他
这个书啊,你就得知道它是和《伤寒论》是有关系的,《伤
寒论》我们要熟,当然遇到这个病,不一定就非得是白虎加
桂枝汤证,是不是?这是一条。
疟多寒者,名曰牡疟,蜀漆散主之。
这一条过于简单了。疟多寒者,怎么叫作牡疟呢?
这个牡,指阳性为之牡,多寒怎么到了阳性呢?这个指的心
脏说的。这个心脏,心属火啊,火属于心,这个心脏为这个
寒饮所扼制,咱们一般就说水饮凌心啊,使这个心火不得外
发而多寒,他是这么一个意思。
那么这么讲对吗?你看用药就知道了,他用的龙骨、
云母,这都是镇静的药啊。总之这个病啊,不是只恶寒,他
还有心惊、恐惧、心动、心悸,这些准有的。因为这个云母、
龙骨,咱们都知道是镇静的药。你看在《伤寒论》里面加这
个龙骨、牡蛎的,都是有烦惊、惊慌。
那么这是我们从药物里面看有这个,但是他这个说:.
法呢,只提一个牡疟就代表了,他是心脏上发生问题了,古
人认为心主神明啊,凡是有精神上的一种动荡,都搁到心脏
里头,其实这是似是而非了,这是古人辨证的看法了。所以
说牡疟者是因为心脏是一个牡脏,它属火,这个火藏于心啊,
被这个寒所扼制,寒是什么呢?就是痰饮,这个火不外发,
所以只寒而不热了,所以他取名叫牡疟。他总是有心脏的证
侯了,什么呢?就是心悸、烦惊,这都属于心了,所以管它
叫牡疟。
这个条文过简,得结合这个药物才能看出来。那么
这个蜀漆,它是一个截疟的药,它祛痰、祛饮,前头说的这
个吐就是针对这个说的,就是指用这个药。古人认为这是一
个截疟的办法,疟疾在发作起来,在发作以前,让他大吐,
这个药是吐啊,涌吐,吐什么呢?就是吐水,把这个水去了,
心阳不受于寒饮的扼制了,自然热就出来了,寒邪也就散了,
这个病也就好了,古人是这么样看,我们看这个药也是的。
这个药他没有提吐,底下提了,底下是服法,那么
这个药吃了是吐的,吐了,古人叫做截疟,凡是寒多热少,
或者是但寒无热,古人都叫做牡疟,这个牡疟都与心脏有关
系,当然也得有心脏的证侯了,没有证侯,就不是了,所以
它叫做牡疟。这种牡疟,你们看一看,也不是柴胡证,但寒
不热,也不是往来寒热,他是这么一个情形,他是多寒,很
少有热,是心阳为寒饮所扼制了,是这么样的看法,而且有:.
心脏的一种症状,咱们说的心悸啊,或者易惊、易恐啊,他
才用这个法子的。所以前头说的可以吐,也都是在这个情形
下的,并不是柴胡证要吐的,那就坏了。
那么到这个地方啊,张仲景把疟疾讲完了,这篇文
章很精,相当精。怎么讲呢,他头一句话就告诉你治疗的大
法了,疟脉自弦,那么和疟疾这个发作的情况往来寒热,休
作有时,这是柴胡证,也就是说一般的疟疾啊,你在柴胡证
里求之就可以了。咱们在《伤寒论》都讲了,在这他就是一
句话就完了。那么底下讲的都是特殊的问题,疟母你就不能
光用柴胡剂。温疟和牡疟这二个特别的、特殊的问题提出来
了,大家一般能够想到的事情他不提了,在哪里精呢,就在
头一句,所以在文章的运用,他是妙不可言。看着像几段似
的,他把什么都说了。
那么后来林亿他们看这个地方啊,也看出过简来了,
所以他就征引很多的方子,那么底下这个方子啊,全是林亿
他们找出来的。这里找的尽是柴胡剂了,柴胡去半夏加瓜蒌
根,柴胡桂姜汤,全是的,这个在张仲景话里面都概括了,
那么小柴胡汤不怎么有啊?也有啊,像我刚才说那个柴胡桂
枝汤,都有的。这也就是我们在临床上他讲辨证,合乎哪个
柴胡剂的证侯,你就用哪个柴胡剂,就能治好疟疾的。那么
有些不同、特殊的问题,他都提出来了,这个你用柴胡剂不
行,所以他都提出来了。所以这个疟疾,看起来几段,但是:.
他是非常概括,所以他这个书不好读,就在这点。
那么陈修园说,仲景这个书都在不言中,在底下头
一句,弄一个疟脉自弦,他这话说的,语义很含蓄啊,疟脉
怎么能叫自弦呢?就因它发作这个病属于少阳柴胡证,往来
寒热嘛,小柴胡汤头一个证侯就是往来寒热、发作有时,所
以他提一个疟脉自弦,这个治疗的一个***啊,都概括到一
句话里头了。那么有些特殊的问题提出来了,你就会治疟疾
了。这个文章都相当的好,但是一般都不这么看,说这个太
简略了,光这几个方子怎么能治疟疾呢,当然是不能。
我们看看底下,底下这都是林亿他们校对《金匮要
略》的时候,他们看着觉得过简了,就从《千金》啊、《外
台》啊里头找,找到了,他就附到这里。第一个牡蛎汤,这
个牡蛎汤和上面的牡蛎散差不多,他没有搁龙骨,而搁牡蛎
了,这个牡蛎和龙骨的作用差不多,都镇静药。那么另外呢,
搁麻黄甘草汤,这个麻黄甘草汤,如果他是表实无汗,那么
这类的牡疟,当然要搁这个方子;要如果有汗,而不是表实
的,麻黄是不能用的,那当然还是得用上面的了。这两个都
说的是牡疟,牡疟也就是我们在临床上看到的有可汗或者不
可汗的,我们在这两个方子可以择取其一了。
那么在这个方子后头,他说的很清楚,他说右四味,
以水八升,先煮蜀漆、麻黄,去上沫,得六升内诸药,煮取
三升,温服一升,若吐,则勿更服,这个他说的更清楚一点,:.
这个药是吐的,得了快吐,不要连续吃了,止后服,停后服。
所以上边那个我们说的牡蛎散,也是吐剂,它以蜀漆为主药
嘛,蜀漆是吐水、吐痰的药,古人管它叫作截疟。后世把这
个蜀漆乱用了,如果没有停痰、停饮的疟疾,不能用这个药。
后来拿它当一个截疟,就是截止那个截,疟疾啊,闹得挺凶,
就给他硬吐下子,这就可以把它截断了,其实不是这个事。
看这个方剂的应用,其实这里吐的是饮、水,由饮、水造成
的但寒无热,古人叫做牡疟,确有这种证侯,你可以用蜀漆
散、蜀漆汤都可以啊,就看他是可汗与不可汗,用这两个方
子都可以的。如果没有水,这个方子是不能用的,用什么呢?
还是用柴胡剂,就是这个道理。所以后世光看到这个蜀漆,
吐能治疟疾,可是不知道是什么情形下用,就滥用的这个药,
这东西会虚人的,没对证滥用是不对的。这是林亿他们在《外
台》里头找出的这个牡蛎汤。
底下呢,柴胡去半夏加栝蒌汤治疟病发渴者,亦治
劳疟。柴胡去半夏加瓜蒌汤,就是小柴胡汤把半夏去了,加
了瓜蒌。半夏治呕的,瓜蒌解渴啊。所以治疟病发渴者,就
是小柴胡汤证,不呕而渴,可以用这个柴胡去半夏加瓜蒌根
来主治之。也治劳疟,所谓劳疟也是虚啊,经久不愈,这个
疟疾虚人的厉害啊,所以瓜蒌根这个药,它是补虚的,在这
也看出来了。这个渴不像石膏证,石膏证是因热而造成的渴,
这个瓜蒌根是津液虚造成的渴,虽然这两个都治渴,但是治:.
的渴不同。所以如果这个疟疾,经久不愈,人虚衰的利害,
用这个方子也可以的。所以我们治肝炎,见这个人啊没力气,
用柴胡桂姜汤,它补虚,我对瓜蒌根很有点经验,它是起这
个作用的,这是一种。这是林亿他们看到有这么一个方剂,
在外台里头他摘引来了,其实仲景的话都概括里头了。
柴胡姜桂汤治疟寒多,微有热,或但寒不热。柴胡
桂姜汤更是《伤寒论》的方子了,治疟寒多,微有热,或但
寒不热。这个但寒不热,他不说是牡疟,因为他所现的还是
柴胡证,他有胸胁满,起码得有胸胁满,在《伤寒论》这个
方剂有这种情况,胸胁满微结,小便不利,但头汗出,他这
个出汗,只头上汗出,有气上冲嘛,所以大量的用桂枝甘草
了,不呕而渴者,柴胡桂姜汤主之,主要的证侯在《伤寒论》
里面有。那么在《外台》里头,列出来的说治疟疾,治这个
多寒少热,或者但寒不热,但是现的是柴胡证,就是这个疟
脉自弦,不是牡疟那种情况,不是里头有水造成的。那么这
个方子后头有个小注,服一剂如神,这个确实不假,不光是
寒多微有热,或者但寒不热,合乎这个柴胡桂姜汤这个应用
的条件的话,的确是其用如神。
这个我的确没有对它这样试验,因为在北京这个地
方,疟疾较为少啊,我一个朋友他在江西行医,他回来跟我
说的,我就用这一个方子来治疟疾,就打响了,他说真好使,
他说你要是加加减减的就用这么一个方子就可以了。我们俩:.
同学,他以后在一个大学当教授,他在南方那个时候啊,他
那个教授的钱啊也不够花,他就给人治病,他医道也挺好。
他说就治疟疾就行,一天就忙不开,江西那个地方疟疾就多
得很,他说全靠这个维持生活,他说没用其他方子,就用这
个柴胡桂姜汤。所以服一剂如神,古人也有体验,这也不是
瞎说,可见疟疾选这个方剂最多。
这个方剂主要是针对什么呢,身无力、胸胁满,心
下这个地方啊,觉得像微结,不是像阳明病那个实结那个样
子,他也觉得这个地方堵堵拉拉的,你要摁着,多少有点抵
抗,身上没有汗,光脑袋出汗,但头汗出啊,有气上冲……
要是有表不解的情况,用它也可以的。吃这个药呢,头一次
吃他烦,烦什么呢,不得出汗,再吃呢,汗出来了,病也就
好了。这个方子啊,在治疟疾里头啊,用的范围挺多。
那我们现在讲的都是林亿的附方了,那么在他这个
书里头啊,就我们讲到这个蜀漆散,在蜀漆散的地方这个都
包括里头了。所以林亿他们从旁的书,找出这么三个,但是
还是不全。那么仲景的意思呢,离不开柴胡证,小柴胡汤、
柴胡桂枝汤,以致于柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散,都可以用。
那么也有不是整个方子,有些变化了,临床上还要加减了,
变通了。就像刚才我举的那个例子,在这个温疟,不是整个
像他说的白虎汤证,那么柴胡证有热、烦渴等等这种情况,
那么小柴胡加石膏就对了嘛,总而言之,方剂是得熟,在临:.
床上才能多方面来应用它。疟疾这篇看起来挺少的,其实挺
全面,并不太少。