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机器人甲状腺手术的发展历史、现状和未来展望.pdf


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CJRS

ChineseJournalofRoboticSurgeryDOI:.2096-
编者按 随着现代医学“生物-心理-社会”概念深入人心,患者对美容效果和术后生活质量的要求越
来越高。传统的甲状腺外科手术因其颈部切口创面大,颈部手术瘢痕形成等问题,对患者造成一定的心理负担,
严重影响患者的生活质量。机器人手术系统是现代远程信息技术、智能化工程技术与微创外科理念的完美融合,
经过十余年的发展,机器人甲状腺手术已日臻成熟,常用的手术入路包括经腋窝入路、经双侧腋窝乳晕入路、
经耳后入路和经口腔入路。该手术克服了传统甲状腺手术及腔镜甲状腺手术的缺陷和不足,并且具有更好的
美容效果,是甲状腺外科发展的大势所趋。
  陆军特色医学中心乳腺甲状腺外科是集医、教、研为一体的国家重点专科,在机器人辅助治疗甲状腺癌方
面积累了丰富的经验。为顺应学术发展趋势,本刊联合陆军特色医学中心乳腺甲状腺外科策划了本期“机器人
甲状腺手术专栏”,从经口腔前庭入路机器人辅助甲状腺手术的麻醉管理经验、手术护理体会、围手术期口腔
管理等多个方面进行阐述,并邀请国内机器人甲状腺手术领域知名专家贺青卿教授为本栏目撰写述评,以此抛
砖引玉,引起更多专家的学术共鸣和探讨,共同推进机器人手术系统在甲状腺手术领域中的应用与发展!
机器人甲状腺手术的发展历史、现状和未来展望
王 丹,朱 见,王 军,贺青卿
(中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院甲状腺乳腺外科 山东 济南 250031)
摘 要 近年来国内外甲状腺外科发展迅速,随着内镜外科技术的不断创新,达芬奇机器人手术系统逐渐应用
于甲状腺外科手术。机器人手术作为目前最先进的手术理念和技术,其整合了传统开放手术与腔镜手术的优势,不
仅缩短了学****曲线,还能达到很好的美容效果,克服了腔镜手术的技术局限性。目前各种手术入路的开展和适应证
的拓展表明机器人甲状腺手术技术已取得长足的进步,但其发展仍存在一定的挑战。本文对机器人辅助甲状腺手术
的发展作一综述。
关键词 机器人手术;甲状腺切除术;经双侧腋窝和乳晕入路;经腋窝入路;经口腔前庭入路
中图分类号 R653 文献标识码 A 文章编号 2096-7721(2022)04-0249-08
收稿日期:2022-03-14 录用日期:2022-04-10
ReceivedDate:2022-03-14 AcceptedDate:2022-04-10
基金项目:国家科技部重点研发计划专项课题子课题(2019YFC0119205)
FoundationItem:NationalKeyResearchandDevelopmentProgramofChina(2019YFC0119205)
通讯作者:贺青卿,Email:******@
CorrespondingAuthor:HEQingqing,Email:******@
引用格式:王丹,朱见,王军,、现状和未来展望[J].机器人外科学杂志(中英文),2022,3
(4):249-256.
Citation:WANGD,ZHUJ,WANGJ,,currentstatusandprospectsofroboticthyroidsurgery[J].ChineseJournalof
RoboticSurgery,2022,3(4):249-256.
万方数据
◆述评·Review◆
History,currentstatusandprospectsofrobotic
thyroidsurgery
WANGDan,ZHUJian,WANGJun,HEQingqing
(DepartmentofThyroidandBreastSurgery,the960thHospitalofthePLAJointLogisticsSupportForce,Jinan250031,China)
Abstract Inrecentyears,
innovationofendoscopicsurgicaltechniques,DaVinciroboticsurgicalsystemhasbeengraduallyappliedtothyroidsurgery.
Asthemostadvancedsurgicaltechnology,roboticsurgeryintegratestheadvantagesoftraditionalopensurgeryandendoscopic
surgery,whichcouldshortenthelearningcurve,achievegoodcosmeticeffectsandovercomethetechnicallimitationsof
,theexploringofvarioussurgicalapproachesandexpansionofindicationsindicatetherobotic
,challengestothedevelopmentofroboticthyroidsurgenyarestill
.
Keywords Roboticsurgery;Thyroidectomy;Bilateralaxillo-breastapproach;Transaxillaryapproach;Transoral
vestibularapproach
甲状腺癌作为目前全球增长速度最快的1 机器人甲状腺手术的发展历史
内分泌恶性肿瘤[1],其具有生存期长、死亡率
机器人技术的诞生是科学技术共同发展的
低及患者年轻化且生活质量要求高等特征。甲
综合性结果,它是生产力发展需求的必然结果,
状腺切除术在保证肿瘤根治性和安全性的同
也是人类自身进步的必然结果。它最初被应用
时,患者对个体化微创美容的呼声越来越高,
于车辆制造业和工业辐射领域,代替人工进行
因而腔镜技术应运而生。虽然腔镜技术经过
简单、重复或繁重的劳动,以及到危险环境中
多年的淬炼已经非常成熟,但存在二维视野、
工作。随着机器人技术的不断创新和发展,目
操作范围受限、手眼协调受损及学****曲线较长
前已有非常多的领域开始大量使用机器人,包
等局限性。机器人外科手术系统的诞生弥补了
括军事、航天及医疗等领域。手术机器人的研
传统开放手术和腔镜手术的缺陷,其具有3D
发经历了漫长的过程,1987年,斯坦福大学研
高分辨率影像、endo-wrist功能的机械手臂、
究院联合工程师和外科医生一起研发了“远程
直觉同步操控技术、智能化操作平台、学****曲手术系统(SRISystem)”,试图通过机器人对
线短及节省人力等优势,颠覆了传统“术者-战场上的士兵进行远程手术救治。1995年,微
患者”直接接触的手术模式,实现了手术与最创手术、机器人技术和人机交互等方面的专家
新人工智能技术的对接,延伸了外科医生能联手成立了美国Intuitive公司,他们在原科技基
力,将传统手工劳动的手术技术现代化,创立础上不断改进、推陈出新,但继续沿用“达芬
“术者-机器人-患者”三位一体远程手术奇”作为系统名称。1999年,达芬奇机器人成
新模式,是甲状腺外科发展史上一次前所未有为欧盟第一个获得许可的机器人辅助手术系统。
的技术创新。2000年美国FDA批准达芬奇机器人可应用于临
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万方数据
王 丹等:机器人甲状腺手术的发展历史、现状和未来展望
床,其适用领域包括普通外科、妇科、小儿外科、2 机器人甲状腺手术的现状
泌尿外科、心胸外科及耳鼻喉头颈外科等。
机器人甲状腺手术发展至今,已有较多的回 
2005年,美国LobeTE等[2]报道了第1例
顾性分析证明了其肿瘤的根治性、手术的安全
机器人辅助腔镜甲状腺外科手术,给甲状腺外科
性和无法替代的美容效果[13-18]。同时,手术
手术带来革命性的变化。2007年,KangSW等[3] 
适应证也在不断拓宽,手术范围不断扩展,从
首次将达芬奇机器人手术系统引入甲状腺外
最初良性肿瘤切除到目前双侧腺叶切除加侧颈
科,发展至今已十余年,其手术技术不断被完
部淋巴结清扫术,有研究证明,对伴有侧区淋
善、优化和突破,促进了甲状腺外科手术里程
巴结转移的甲状腺癌行机器人甲状腺切除及根
碑式的发展。韩国是目前世界上机器人甲状腺
治性颈侧区清扫可达到与开放手术一样的效 
年手术量最多的国家,约占甲状腺年手术总量
[5,18-21][19]
[4]果。HEQ等报道了260例机器人甲状
的10%,且近些年呈上升趋势。尽管机器人
腺切除加侧颈部淋巴结区域性清扫术,平均颈
甲状腺手术目前已积累了丰富的临床经验和大
量的临床数据,但机器人手术的使用总量未能侧淋巴结(±)枚,平均手术时间(± 
超过腹腔镜手术量,)min,无永久性甲状旁腺功能减退,无永
复杂术式,可完成精细至“毫米”级别的手术,久性喉返神经损伤,1例患者颈淋巴结复发,且
[16]
在简单手术中机器人技术的应用已减少[4-5]。在 无中转开放手术。KimJK等报道了500例机
欧美国家,虽然机器人技术开展时间较早,但因器人甲状腺全切除加侧颈部淋巴结区域性清扫
地域差异、经济收入、文化理念不同及是否有术,其中有30例双侧颈侧区淋巴结清扫,平均
甲状腺常规筛查计划等相关因素,机器人甲状清扫颈侧淋巴结(±)枚,平均手术
腺手术发展缓慢,大规模的病例报道相对较少。时间(±)min,Horners综合征2例,
2014年,中国学者贺青卿等[6-7]首次开展机器迷走神经损伤1例,%,术
人甲状腺手术,目前已完成2300余例甲状腺手后有24例颈部淋巴结复发,永久性喉返神经损
术。机器人甲状腺手术在发展初期经历了困难伤发生率为1%,永久性甲状旁腺减退发生率为
和质疑后逐渐进入规范化、熟练化和被认可的4%,无中转开放病例。机器人甲状腺手术的适
阶段,越来越多的甲状腺外科医师对机器人甲用患者人群也不断增加,毒性弥漫性甲状腺肿
状腺手术产生了兴趣。目前,我国已有20多个(Graves病)、肥胖人群、男性及青少年儿童
知名医疗中心开展机器人甲状腺手术,2016年 等群体不再是禁忌,且有研究证实了其安全性、
[22-27]
和2019年中国医师协会外科医师分会甲状腺可行性及独特的优势。
外科医师委员会(ChineseThyroidAssociation,同时,机器人甲状腺癌手术入路方式也在
CTA)等颁布了《机器人手术系统辅助甲状腺和多样化,目前最常用的手术入路包括经腋窝入
甲状旁腺手术专家共识》和《机器人甲状腺及路(Transaxillaryapproach,TAA)、经双侧腋
甲状旁腺手术中神经电生理监测临床操作专家窝和乳晕入路(Bilateralaxillo-breastapproach, 
共识(2019版)》[8-9],国内也相继报道了多个BABA)、经耳后入路(Retroauricularapproach, 
单中心的临床数据[10-12],为进一步规范和推广RAA)和经口腔前庭入路甲状腺切除术(Transoral
此项技术奠定了坚实的基础。roboticthyroidectomyvestibularapproach,TORTVA)[28], 
251
万方数据
◆述评·Review◆
也有部分医疗中心使用单侧腋窝和双侧乳晕入TORTVA是近几年根据患者“零瘢痕”的
路(Unilateralaxilla-bilateralareola,UABA)。诉求拓展的新入路,2010年,RichmonJD等在
2017年,TAA入路在韩国首次应用于机器两具人尸体上成功实施了经口达芬奇机器人甲
人甲状腺手术,也是目前国际上应用最早、使状腺全切术,是两个机械臂通过口腔前庭两侧进
用最多的手术入路方式。TAA入路作为无充气入,内镜通过舌系带切口经口底到达术区,该
入路,可有效避免高碳酸血症、空气栓塞等风术式操作镜头与上下牙齿容易发生碰撞,并且
险,此径路不经过乳房,对于育龄期女性和儿增加了患者说话及吞咽困难等相关并发症的发
童更容易被接受,但其限制是,所有器械均通生率[32]。后来该团队在原基础上对该手术径路
过同侧腋窝进入术区,在切除对侧腺叶时比较进行改进,将机器人镜头径路改为经口腔前庭
困难,同时对颈部淋巴结清扫也有较大的限制,切口置入,并在两具人尸体上成功实施了经口
临床医生需积累足够的手术经验和技巧才能克腔前庭机器人甲状腺切除及中央区淋巴结清扫
服气管对术野的阻挡[29]。目前此入路在韩国使术。该术式发展至今,已通过不断的技术改进趋
用最为成熟,2018年KimMJ等[30]回顾分析了于成熟。2018年,KimHK等[33]报道对100例 
韩国2007年10月—2016年5月TAA径路的 甲状腺乳头状癌患者实施TORTVA,进一步验
5000例行机器人甲状腺肿瘤切除术的患者临床证其手术的安全性和可行性,同年,中国学者
资料,平均肿瘤直径(±)mm,平均手术张彬等[34]首次成功展开经口腔前庭机器人甲状
时间(±)min,术后并发症发生率为腺手术,徐琰团队也进行了这方面的探索[32]。 
%,无严重并发症发生,仅26例患者发生李小磊等[35]回顾性分析了30例行经口腔前庭入
局部区域复发,手术效果较好。路机器人甲状腺手术患者的临床资料,男性3例,
2007年,BABA入路由ChoeJH等首次应女性27例,平均年龄(±)岁,甲状腺
用于机器人甲状腺手术中。中国学者贺青卿等良性肿瘤6例,恶性肿瘤24例,中央区淋巴结
于2014年首次开展。目前国内外已有较多的相清扫数目(±)枚,其中中央区淋巴结转
关文献证明此径路在手术安全性、肿瘤根治性移阳性12例,2例患者术后发生暂时性甲状旁
等方面和开放性手术无差别,已成为国内应用腺功能减退,无永久性甲状旁腺功能减退和喉
最广泛的入路。BABA径路通过注气的方式进行,返神经损伤,血肿1例,感染1例,颏下皮肤
优势非常明显,主要是无手术范围限制,可方穿孔1例,未发生颏神经损伤。患者术后平均
便清扫双侧颈侧区,隧道途径无重要血管且游住院时间(±)d,7个月内随访未发生局
离范围小,器械臂操作角度大,能防止器械过部淋巴结复发或转移,所有患者均对术后美容
于拥挤影响操作,瘢痕隐蔽,美容效果好[29]。效果满意,证实了经口腔前庭入路机器人甲状
机器人甲状腺癌手术通过器械多个自由度活动腺手术对严格筛选的早期甲状腺癌患者是安全、
可弥补腔镜胸骨及锁骨后淋巴结清扫术的不足。可行的,美容效果较好。经口腔前庭径路机器人
有研究证明,与腔镜甲状腺手术相比,BABA径甲状腺手术皮瓣创伤小,可以真正实现体表“无
路机器人甲状腺手术时间短,淋巴结清扫数目瘢痕”,但术野自上到下及操作臂太近等增加
多,给有美容需求的患者提供了新的选择[31],了手术难度,并且该入路有颏神经、牙齿和眼
但对于发育期女性其接受度有限。睛损伤的可能性[36],最新一代可弯曲单孔达芬
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万方数据
王 丹等:机器人甲状腺手术的发展历史、现状和未来展望
奇SP手术系统可便捷地将镜头及所有操作器械②其学****曲线较腹腔镜短;③使术者在轻松环
通过单孔进入体内,完成甲状腺切除及淋巴结境工作,减少疲劳更集中精力;④减少参加手
清扫[37],操作器械可多角度灵活弯曲,术中器术人员数量,提高效率,降低人力成本[44-45]。
械无需大幅度横向移动,也不用另外体表取孔,机器人甲状腺手术也有其局限性:①最主要是
完全避免体表可视手术切口,非常适合于空间机器人甲状腺手术缺乏触觉反馈。有研究表明,
狭小的经口腔前庭径路,ParkYM等[38]已使用术者丰富的操作经验可克服触觉和力觉反馈缺
达芬奇SP系统成功完成10例经口机器人甲状乏,同时机器人系统3D高清成像系统所形成的
腺手术,但TaeK[39]报道,在TORTVA手术中,视觉反馈也可以弥补该不足[20,46-47]。②由于机
达芬奇SP手术系统对比达芬奇Si和Xi手术系器人系统的超声刀不具备endo-wrist功能,无法
统并无明显优势,目前国际上外科医生正在探多角度进行凝切,目前主要是通过其它器械协
索更灵活和精细的其他类型的机器人进行此类助提拉和抬高Trocar进行弥补。③机器人手术
手术[40-41]。费用较高,限制了其广泛使用和推广。但作为
2011年,RAA入路机器人甲状腺手术由甲状腺外科目前最先进的外科手术系统,其前
TerrisDJ等首次在美国实施。2016年ByeonHK等[42] 景不可限量。
报道了87例经耳后入路的机器人甲状腺手术,
3 机器人甲状腺手术的未来展望
手术均顺利完成,未发生明显的术中并发症,
无中转开放,患者均对术后美容效果满意。中甲状腺恶性肿瘤相较于其他恶性肿瘤,患
[43]
国学者张彬等首次报道了经耳后入路机器人者预后好、术后生活质量高及生存期长。患者
甲状腺手术,证实此径路是安全、可行的,是的诉求从原始的肿瘤根治延伸到微创(生理和
甲状腺手术颈外入路的多元化的选择之一,此心理)和美容,因此,微创智能化外科是甲状
径路适用于患侧甲状腺切除和同侧Ⅱb区淋巴腺外科发展的必然趋势,手术机器人系统的应
结清扫困难者,更适用于西方肥胖患者,目前用开启了微创外科的新纪元,是微创精准外科
国内外对此径路的大样本临床病例报道均较少。医疗发展的必然产物。相较于开放手术,机器
机器人手术系统发展至今,目前临床使用人手术有其无法媲美的美容效果。相对于腔镜
最广泛的是达芬奇Si和达芬奇Xi手术系统,其甲状腺手术,机器人手术有三维放大视野、器
优势非常明显,从患者角度:①手术操作更精准,械多角度活动度及学****曲线短等无法超越的优
与腔镜(二维视觉)相比,可放大10倍以上的势,我们应充分发掘机器人手术的优势,而不
3D视觉,使手术精确度大大增加,更精细的解剖,是放大其缺点。
可以为喉返神经和甲状旁腺提供更好的保护;机器人手术系统研发初衷是“远程操控”,
②淋巴结清扫范围广,肿瘤根治更彻底;③术但目前的技术发展逻辑是以机械取代人手,以
后痛感轻,住院时间较短,美容效果好;④术人工智能辅助人脑,并对复杂形势作出合理判
后恢复快,可以更早的投入工作[44]。从术者角度:断,进而完成术中的精细化操作。虽然当代机
①增加高清视野角度,滤过人手颤动,机器人器人手术系统已具备较高操作精细度,但智能
器械腕较腹腔镜更为灵活,可通过不同角度在化程度还较低,无法完全取代人手,单纯是人
靶器官周围操作,能够在有限的狭窄空间工作;手动作的机械映射[28]。因主(术者)从(机器人)
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万方数据
◆述评·Review◆
操作导致的触觉零反馈仍是目前的技术局限,肿瘤的复发率以及患者长期生存情况,进一步
但通过提高“解剖视觉把控力”,改变常规思明确和证实机器人甲状腺手术的安全性和有效
维模式,培养术者“视觉思维”,并不断积累性,不断制定和更新专家共识和临床手术操作
经验做到“人机融合”可以充分弥补触觉零反指南。
馈这一缺点,达到和开放手术一样的肿瘤根治机器人在甲状腺外科外科手术中的应用挑
性和安全性,实现完美的美容效果,这是机器战了“感知-思考-反应”的传统模式,总结
人甲状腺外科术者培养的方向。另外,相信随其发展过程离不开技术的创新和理念的革新,
着科学技术不断更新进步,机器人系统的智能随着手术器械的研发、手术技巧的改进及临床
程度将逐步提高,不但能量器械具有多角度活研究的推动,希望未来机器人甲状腺外科手术
动度,机器人自身也会逐渐具备独立分析、判不再是固定的手术径路,可根据患者的实际需
断的能力,更好地脱离人手单独完成手术操作,求制定多元化手术径路,满足更多甲状腺肿瘤
实现机器人“全自动化”,突破目前手术范围患者的需求,另外,希望通过机器人手术系统
的局限,可完成复杂甲状腺手术,实现无界限不断更新换代,机器人手术系统不再只是单纯
患者群体和手术范围。的操作仪器,而是可以作为智能平台融合更多
目前,达芬奇机器人手术系统仍占领极大高精尖技术(如增强现实、近红外荧光技术以
部分国内和国际市场,其购置费用和维护费用及虚拟现实软件等),使手术更加安全和有效。
均较高,进而导致手术成本高,患者花费较大,同时,通过不断完善机器人甲状腺手术仿真与
这就直接导致国内医院机器人手术的普及率远模拟系统,可将此系统应用于颈部手术教学模
低于欧洲、美国、日本和韩国等发达国家。为拟,以培养更多优秀微创甲状腺外科医生,惠
突破这一局限和获得自主权,国内北京肿瘤医及更多甲状腺肿瘤患者。
院、天津医科大学附属肿瘤医院、北京科技大
学、北京邮电大学等8家单位,医学研工联合,参考文献
共同申报并获得国家科技部重点研发计划专项
[1]SiegelRL,MillerKD,FuchsHE,
课题1项,正在开发高精度力反馈协作机器人、statistics,2022[J].CACancerJClin,2022,72(1):7-33.
混合现实实时导航系统、智能腔内双孔柔性臂[2]LobeTE,WrightSK,
三套装备,研制具有完全自主知识产权、性能roboticsinheadandnecksurgery[J].JLaparoendosc
AdvSurgTechA,2005,15(6):647-652.
高于国外同类产品水平的甲状腺肿瘤微创手术
[3]KangSW,JeongJJ,YunJS,-assisted
机器人平台。相信随着国产手术机器人的研发,
endoscopicsurgeryforthyroidcancer:experiencewith
机器人手术费用会大幅下降,惠及更多甲状(旁)thefirst100patients[J].SurgEndosc,2009,23(11):
腺患者。另外,为减少机器人甲状腺手术在临2399-2406.
床应用中的不当操作,使治疗更规范化,需要[4]AnL,HwangKS,ParkSH,-
assistedsurgeryforthyroid,colorectal,stomachand
加强机器人手术相关技能的专门培训,进一步
hepatopancreaticobiliarycancer:10yearKoreatrend
积极开展多中心、大样本、随机的前瞻性临床
investigation[J].AsianJSurg,2021,44(1):199-205.
对照研究,并对机器人甲状腺手术患者进行长[5][J].AurisNasusLarynx.
期随访,充分全面评估患者美容效果的满意度、2021,48(3):331-338.
254
万方数据
王 丹等:机器人甲状腺手术的发展历史、现状和未来展望
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VinciSi机器人甲状腺腺叶切除二例[J].国际外科Surg,2021,10(6):1-9.
学杂志,2014,41(2):104-107.[18]SHANL,-analysiscomparisonofbilateral
[7]-breastapproachroboticthyroidectomyand
手术中的应用[J].中华外科杂志,2017,55(8):1-[J].SurgInnov,2019,26(1):
[8]中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委112-123.
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