表格式中医问诊单.pdf

该【表格式中医问诊单 】是由【花开花落】上传分享，文档一共【7】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【表格式中医问诊单 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。中医问诊单
一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼
服药参机变,妇女尤必问月经,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。
填表日期:
姓名性别身高体重肤色
出生年月婚否职业出生地现住地
日时
是否长期用过激素是否长期用消炎药做过哪些内脏手术
体温心率血压血型胖瘦枯润
联系方式
项目内容提示(也可打钩确认)详细描述
若症状较多,只填写本次问诊最
为关心的症状,其他症状,可在
现主要症状下面明细项目表中列出
哪些因素可使症情加重或减轻
主症特点
相关伴随症状。
发病经过
西医病名
发病季节
发病原因
发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,
寒热等
心烦,肢体震颤,肢体僵硬,乏
力倦怠,头重脚轻,少气懒言,
嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷
时热,长期低烧,淋巴节肿大,
胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,
骨发空,骨发热等
烟酒嗜好,饮食、工作、休息、
生活****惯睡眠规律,脾气特点等,是否有
气功、定期锻炼等活动
与平常是否不同红,黄,白,黑,
面色
青,有无光泽
白睛颜色:色青,色黄等,有无
眼象血丝有无瘀斑有无黑点有无干
涩,胀感,眼下颜色
舌质颜色(红,淡红,淡白,深
红,紫红,青,紫,是否有瘀斑
瘀点舌尖红,舌边红)
舌体(瘦,胖,舌边有无齿痕,
舌象
舌体是否干燥湿润,适中)
舌苔(厚,薄,黄,白,黑,腻,
腐,或有无苔或有无痕或是否裂
光洁如镜)中间有无痕裂
左:(次数,有力,无力,粗,
细,浮,沉,迟,数,松,紧,
是否有停顿),或者按病历本上
脉象
最近的记录写上,下同
右:(次数,有力,无力,粗,
细,浮,沉,迟,数,松,紧,
是否有停顿)
鸣,聋,痒,痛,左,右,炎症,
耳
化脓否
红,肿,痛,青,黄,血丝,瘀
目斑,黑点,干涩,昏花,眩晕,
流泪,左,右,眼下颜色
口干、渴否口苦口腻口甜有无泛
口酸有无异味溃疡否肿痛否睡时
是否流口水
牙疼,牙龈出血牙齿松动、脱落
齿龋齿,刷牙出血牙周炎,牙压根
外露牙龈颜色
鼻不通,流涕,左孔,右孔,鼻炎
咽干,痛,痒,吞咽困难,咽炎
胸满,闷,胀,痛,热,凉
乳胀,痛,增生,肿块,左,右
胁胀,痛,热,凉,左,右
肿,胀,痛,满,硬,凉,热,
喜按,拒按,喜冷,喜热,有无
腹
膨隆,腹部有无静脉曲张,有无
肠鸣音
有无斑疹,斑疹颜色皮肤颜色有
皮肤情况无肿胀,肿块质地,疮疖,局部
颜色,痒否痛否肤温冷
肿,胀,痛,痒,热,凉,如烧,
***
坠胀,挛缩
肛门是否有痔疮
烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,
心
跳快
心下满,堵,胀,烧
胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛
胃
性质
痛,晕,麻,木,昏,沉重,在
头头顶,两太阳穴,后枕部,前额
部,全头
黑白,浓密,稀少粗细软硬
头发
脱落,斑秃,谢顶,额上发稀
颈项僵,痛,酸,重,胀
痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,
肩
左,右
臂痛,凉,热,酸,麻,左,右
凉,热,干燥,出汗,麻,抖,
手
左,右
痛,酸,重,麻,胀,凉,热,
背
左,右
酸,重,痛,麻,凉,热,胀,
腰
左,右,中间
痛,酸,重,麻,木,肿,胀,
腿凉,热,僵,软,左,右,内,
外
痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,
膝
软,骨痛,左,右
痛,麻,胀,凉,热,左,右
足
足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,
右)
足趾(麻,痛,胀,凉,热,左,
右,部位)
多,少,平时是否易困倦是否失
眠多梦梦游不易入睡或睡后易
睡眠
醒时时惊醒,或某一时间容易惊
醒醒后入睡是否容易或困难,
七情何者为喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,
重恐惧,惊悸
哮,喘,咳嗽,气短,急,慢,
呼吸
呼吸困难叹息,打嗝,
多,少,喜凉,喜热,喜温,喜
饮
酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜
多,少,喜米,喜面,喜粥,喜
食油腻,厌油腻。口味咸淡,吃饭
快慢
痰有无,颜色,稀浓,多少
有,无,少汗,多汗,白天汗,
醒时出汗,睡后出汗,出汗时伴
发热活动时出汗,饭后出汗
汗
部位(全身,头汗,手足心汗,
心汗,半身汗(上下左右,胸部
等)):
有,无,食入即吐,早上吃晚上
吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消
呕吐
化食物酸,水干呕而不吐,只吐
而不呕恶心
提示:
1、凡是分泌物(包括汗液,尿,痰,脓,涕,月经,白带等)填上其颜色,质(稀与稠,粘与否),
量(多,少),气味。
2、疼痛性质包括:胀痛,刺痛,酸痛,沉重痛,牵掣痛,麻痛,放射痛,灼痛,冷痛,热痛,走
窜痛,隐隐作痛,绞痛,疼痛得热缓解,得冷缓解等
3、如果不是面诊,最好提供面部及舌头的照片,和其他疾患部位的照片