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病历书写基本规范试题及答案
诊断学试题-病历书写基本规范
一、填空:(每空1分)
,包括和。
、、以及对病情的详细观察所获得的资料,经过归纳、、、书写而成的档案资料。
,应当用划在错字上,保留原纪录清楚、可辨,并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
,不得,在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
,应当由其其签字,为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由或者授权的负责人签字。
。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中

,简明精练,一般不超状多于一项时,应按时间先后顺序分别列出,一般不超个。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以、计算。
、体格检查和辅助检查进行写出本病例特征,包括和具有意义的阴性症状和体征等。

,记录时间具体到分钟。病重患者至少程,病情稳定患者,至少天记录一次病程。、输血当天、手术前一天、术
后、或当天应有病程记录。
、依据与鉴别诊断的分析及等。上级医师查房,病危患者每天次,病重者天一次、一般患者每周次。

、业技术职称等。
、申请会诊的请会诊医师签名等。
,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
,医患沟通率达90%,知情同意率达期医患沟通至少包括
、入院沟通、、出院时沟通4个环节。
。
。
,仍连续次以上出现超常处方且无正当理由的,取消处方权。
、急诊处方、儿科处方保存期限

①、门(急)诊病历:由接诊医师在患者及时完成。
②、抢救记录:抢救结束后小时内。
③、首次病程记录:入院小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求: 小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录入院后小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录:患者死亡内完成。
⑦、化验单、影像资料,结果出来后小时内归入病历。
⑧、病案首页、死亡记录: 患者出院或者死亡小时内完成。
⑨、术前小结一般术前内完成,术前讨论记录应在术前内完成。
二、是非题:(每题1分)
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。( )
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录。( )
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。( )
4、入院记录现病史中对