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脑卒中的规范化治疗




(一) 控制颅内高压
A 为什麽要控制颅内高压
脑卒中是一种起病急,进展快,致残及致死率高的疾病,因此在急性期迅速控制病情对于挽救患者的生命和减轻神经功能障碍是非常重要的。而颅内高压是脑卒中患者最常见的症状之一,也是导致患者死亡最常见的原因之一,所以颅内高压的控制好坏与否对于患者的预后是至关重要的。对于脑梗死而言应根据其急性期的分型治疗,腔隙性脑梗死不宜脱水,主要是改善循环;大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压,防止脑疝形成。而颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因,因此降低颅内压为治疗脑出血的首要任务。一般来说对于各种脑出血均应适当的使用脱水治疗来控制颅内高压。
B 如何控制颅内高压:
1一般处理
①卧床,避免头颈部过度扭曲。头位的高度以30度为宜。
②避免引起ICP增高的其他因素,如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。
③有条件情况下给予亚低温治疗。
2 脱水治疗:必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量.
①甘露醇:是最常使用的脱水剂,其渗透压约为血浆的4倍,用药后血浆渗透压明显增高,使脑组织的水分迅速进入血液中,经肾脏排出,大约8g甘露醇带出100ml水分。一般用药后10分钟开始利尿,2~3小时作用达高峰,维持4~6小时,有反跳现象,甘露醇的半衰期为6小时,一般最大剂量为6小时一次。可用20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注,在30分钟内滴完,约80—160滴/分钟,6~8小时1次,一般情况应用5~7天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时,可加大剂量,快速静推,使用时间也可延长.
②速尿:一般用20~40mg静注,6~8小时1次,与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应。③甘油果糖:也是一种高渗脱水剂,其渗透压约相当于血浆的7倍,起作用的时间较慢,约30分钟,但持续时间较长(6~12小时)。可用250~500ml静脉滴注,每日1~2次,脱水作用温和,一般无反跳现象,并可提供一定的热量,肾功能不全者也可考虑使用。
④皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿,但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡,故多不主张使用。
⑤白蛋白(10--20g,每日1--2次),可佐治脱水,但价格较贵,可酌情考虑使用。注意事项:
在使用脱水药物时,应注意心肾功能,特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭,应记出入量,观察心律及心率变化;甘油盐水滴注
过快时可导致溶血;速尿易致水电解质紊
乱特别是低血钾,均应高度重视。
颅内高压外科治疗
a对于大脑半球的大面积脑梗死,可施行开颅减压术和(或)部分脑组织切除术
b较大的小脑梗死或小脑出血,尤其是影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞的,可行后颅窝开颅减压或(和)直接切除部分小脑梗死,以解除脑干压迫
c中至大量脑出血,病情严重可以考虑外科手术或微创血肿清除术治疗
d伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室引流
(二)、管理血压:
A 脑血管病引起血压升高的原因:
a颅内压高反射性引起血压升高:在人体中脑组织是耗氧量最高的器官,而颅内压力是与脑血流量成反比的,当脑血管病出现颅内高压时,脑血流量会
下降,为了维持脑组织的血流量,血压也会随之升高。
b疼痛,烦躁不安引起:当患者因颅内高压而出现头痛或烦躁时,大脑皮层兴奋,抑制平衡失调以至不能正常行使调节和控制皮层下中枢活动的功能,交感神经活动增强,从而使小动脉收缩,血压升高。
c原有高血压病:患有脑血管病的患者多数都有高血压既往史,在发生脑血管病后,由于各种应激反应,可以使血压在原来的基础上更高。
B 脑血管病合并高血压的处理原则有:
a积极平稳控制过高的血压。
b防止降血压过低、过快。
c严密监测血压变化,尤其在降血压治疗过程中。
d降血压宜缓慢进行,因为此类患者的血压自动调节功能差,急速大幅降血压则易导致脑缺血。
e降血压要个体化治疗,因为每个患者的基础血压不同,对原有降血压药物敏感性不同,以及合并其他不同的疾病等。
f维持降血压效果的平稳性,一般主张采用长效降血压药物。
g在降血压过程中应注意靶器官的保护,尤其是脑、心、肾。
C 如何降血压:
血压控制的具体方法和维持水平依不同类型的脑血管病而有所不同,具体如下: 1 TIA
此类患者的血压一般不会过高,因此,多不需进行降血压治疗。但在TIA完全控制后,应积极治疗原有的高血压病,最好使血压缓慢降至正常水平,如血压降至正常水平时即不能耐受,则应降至可耐受的最低水平。
2 脑梗死:不同情况的脑梗死,其高血压的处理不同。
①早期脑梗死:许多