预防接种门诊用处方.doc

预防接种门诊用处方
榆树市( )乡镇卫生院(社区)
预防接种门诊一类疫苗专用处方
姓名: 年龄: 出生日期: 年月日
麻风(麻疹)疫苗接种告知书
监护人须知:
1、您的孩子本次接种的疫苗是含麻疹成分疫苗,可预防由麻疹病毒引起的急性全身性出疹、具有高度传染性的呼吸道传染病。
2、如果您的孩子患有严重疾病、急性或慢性感染、发热或者对鸡蛋过敏不予接种。
3、接种该疫苗很少有不良反应,个别会出现局部红肿、疼痛、发痒、低烧、疲倦、头痛等,一般无需处理可自行消退。局部可能有硬结,1-2个月即可吸收。
4、接种3天内不要洗澡。
5、接种后应在现场观察30分钟方可离去。
请在接种前主动提供受种者的健康状况,是否有接种禁忌等情况,完全理解上述内容,确认受种者无上述禁忌症状,对接种后可能出现的不良反应已清楚。并同意接种该疫苗,请您在下面签字。红外线测量体温℃;腋下体温计测温℃。
家长姓名:
接种医生:
接种日期: 年月日
1
榆树市( )乡镇卫生院(社区)
预防接种门诊一类疫苗专用处方
姓名: 年龄: 出生日期: 年月日
A+C群脑膜炎球菌多糖疫苗告知书
监护人须知:
1、您的孩子本次接种的疫苗为A+C群流脑疫苗,可预防流行性脑膜炎。
2、如果您的孩子有癫痫、抽风、脑部疾病及有过敏史者或急性传染病发热者,不予接种。
3、接种该疫苗后很少有不良反应,个别人会出现局部红晕或压痛,24小时内会自行消退。偶尔出现短暂的发热,无需特殊处理。℃以上者,可给予退热,必要时对症处理。
4、接种3天内不要洗澡。
5、接种后应在现场观察30分钟方可离开。
请在接种前主动提供受种者的健康状况,是否有接种禁忌等情况,完全理解上述内容,确认受种者无上述禁忌症状,对接种后可能出现的不良反应已清楚。并同意接种该疫苗,请您在下面签字。红外线测量体温℃;腋下体温计测温℃。
家长姓名:
接种医生:
接种日期: 年月日
2
榆树市( )乡镇卫生院(社区)
预防接种门诊一类疫苗专用处方
姓名: 年龄: 出生日期: 年月日
白破疫苗接种告知书
监护人须知:
1、您的孩子本次接种的疫苗为白破疫苗,可预防白喉和破伤风。
2、如果您的孩子患有癫痫、神经系统疾患、抽风史、急性传染病(包括恢复期)、发热者禁止接种。
3、接种后局部可能出现红肿、疼痛、低热、疲倦、头痛等,一般不需特殊处理可自行消退。偶见过敏性皮疹、血管神经性水肿、硬结,且硬结不能吸收,容易形成注射部位无菌性脓肿。若全身反应较重应及时到医院就诊。
4、接种后三天内请不要给孩子洗澡。
5、接种后应在现场观察30分钟方可离开。
请在接种前主动提供受种者的健康状况,是否有接种禁忌等情况,完全理解上述内容,确认受种者无上述禁忌症状,对接种后可能出现的不良反应已清楚。并同意接种该疫苗,请您在下面签字。红外线测量体温℃;腋下体温计测温℃。
家长姓名:
接种医生:
接种日期: 年月日
3
榆树市( )乡镇卫生院(社区)
预防接种门诊一类疫苗专用处方
姓名: 年龄: 出生日期: 年月日
麻腮风疫苗接种告知书
监护人须知:
1、您的孩子本次接种的疫苗为麻腮风疫苗,可预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。
2、如果您的孩子是对青霉素和鸡蛋有过敏史、伴有发热的呼吸道疾病、活动性结核、血液病、恶病质和恶性肿瘤、原发性和继发性免疫缺陷病、近斯接受免疫抑制剂治疗、个人及家庭有惊厥史或脑外伤史者禁用。
3、接种后可能出现注射部位短暂红肿、疼痛,个别受种者在接种疫苗后5-12日出现发热、皮疹,无需特殊处理。℃,可给予退热及对症处理。
4、接种后三天内请不要给孩子洗澡。
5、接种后应在现场观察30分钟方可离开。
请在接种前主动提供受种者的健康状况,是否有接种禁忌等情况,完全理解上述内容,确认受种者无上述禁忌症状,对接种后可能出现的不良反应已清楚。并同意接种该疫苗,请您在下面签字。红外线测量体温℃;腋下体温计测温℃。
家长姓名:
接种医生:
接种日期: 年月日
4
榆树市( )乡镇卫生院(社区)
预防接种门诊一类疫苗专用处方
姓名: 年龄: 出生日期: 年月日
百白破疫苗接种告知书
监护人须知:
1、您的孩子本次接种的疫苗为百白破疫苗,可预防百白破、白喉、破伤风。
2、如果您的孩子患有癫痫、神经系统疾病及抽风病史者禁用;患急性传染病(包括恢复期)及发热者,暂缓接种。
3、接种该疫苗后局部可有红肿、疼痛、发痒、低热、倦怠、头痛等反应,一般无需特殊处理,可自行消退,如有严重反应时应及