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颅脑损伤患者康复
颅脑损伤是一种常见的创伤,在全身各部位损伤中,其发生率仅次于四肢损伤。伤情复杂严重,死亡率高。经抢救治疗,大部分患者虽然幸存下来,但常遗留有不同程度的神经功能障碍。诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。这些障碍都可以影响患者的生活和工作,给病人及其家庭带来痛苦和困难,同时也给国家造成很大负担。因此,对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗,使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的。
颅脑损伤可分为:
,若颅底骨折且骨折线通过气窦或岩骨,伴有硬脑膜撕裂时,则可发生脑脊淮鼻漏或耳漏。这类颅脑损伤属于内开放性,但处理与闭合颅脑损伤的相同,故仍列为闭合性颅脑损伤。闭合性颅脑损伤由损伤程度不同可分为轻、中、重三型。轻型指单纯脑震荡,无或有颅骨骨折;中型主要指轻的脑挫伤,有或无颅骨骨折或蛛网膜下腔出血,无脑受压征;重型指广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿。
,此时头皮有裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂、脑与外界相通。
,由枪弹或弹片造成的开放性颅脑损伤。火器伤可分为以下几种类型:
(1)头皮软组织伤仅头皮损伤,颅骨完好,有时局部有脑挫伤。
(2)非穿透伤有头皮伤和颅骨骨折,硬脑膜完好,但可有局部脑挫伤。
(3)穿透伤头皮、颅骨及硬脑膜皆有破裂,脑组织多遭严重损伤。穿透伤根据创伤形式又分为盲管伤、贯通伤和切线伤三种。
一、昏迷深度和损伤严重程度的评价
对颅脑损伤后昏迷的患者进行评价时,一定要保证病人的呼吸道通畅,使病人得到充足的氧气供应,同时要维持血压和良好的末梢循环。否则不仅评定结果不可靠,还会延误病人抢救。
对神经系统进行检查应力求迅速,而且,应客观地予以评价。伤后昏迷的深度和损伤严重程度常用格拉斯昏迷量表(a scale,GCS)来测量(表4-2-1)。
表4-2-1 格拉斯哥昏迷量表
按表计分小于8者为重度颅脑损伤;9~12者为中度损伤;13~15者为轻度损伤。计分小于8,预后不良;伤后6小时内“眼开启”项计分小于3者,伤后6个月会有40~0%死亡或变为植物人;伤后72小时“最佳运动反应”项仅1~2分者,死亡或变为植物人的可能性很高。二、与预后有关的一些因素
颅脑外伤后,决定预后最重要的因素是脑损伤的程度,它由昏迷的深度和持续时间来标志。文献报告昏迷持续超过一周,常会有智能或躯体上的永久性残疾,或者二者都有。由颅脑损伤直接所致的死亡则常发生在损伤后的2~3天内。
影响颅脑损伤康复的原因很多,表内容可供参考。
表4-2-2所列诸因素中大部是不需解释的,大多数的恢复是在外伤后的6个月内,其后恢复变慢。故对患者进行评定的时间也影响对预后的预测。此外,预后也与外伤后康复程序的开始时间有关,开始早者效果较好,并可预防躯体并发症。
t等所修订的格拉斯哥预后量表(表4-2-3),可在统计学上表明早期临床表现与预后的相互关系。
表4-2-2 康复预后方面的神经学预测
注:表中PTA指外伤后遗症,GCS指格拉斯哥昏迷量表,ICP指颅内压,EEG指脑电图
表4-2-3 格拉斯哥预后量表
三、制定康复计划的一些原则
颅脑脶伤引起的功能障碍是多种多样的,各患者之间的差异甚大,因而不能用一个统一的模式对所有患者进行康复,其治疗计划应因人而异。颅脑损伤的康复往往是长期的。因此,在有短期计划的同时要有长期计划。前者在于挽救生命,稳定病情。后者在于针对患者存在的问题,有计划地进行康复,使之能生活独立,重返家庭和社会。
损伤后躯体方面的障碍,1年内大多已稳定,但认知、行为和社会心理方面的问题往往持续很长。因此,在急性期过后、病情稳定时,宜作全面的神经心理学检查,以制定长期康复的目标。
如同时有行为、情绪、认知方面的障碍,必须首先予以处理,否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗,或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。
认知的康复常是长期的,因此必须教给患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。
四、常见功能障碍的评价和处理
一、急性期的处理
,尚可用①脱水疗法颅内压轻度增高者给予高泽葡萄糖、双氢克尿塞。严重脑水肿者给予甘草露醇、速尿、尿素等。②冬眠低温疗法最好在脑水肿前应用,可降低脑代谢、防止脑缺氧、减缓脑水肿的发展。用时温度以降至32~34°C为宜,为避免抑制呼吸,尽量不有***。冬眠疗程一般为3~5天。③酌情用肾上腺皮质激素对脑水肿有预防和治疗作用。④早期使用三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C等改善脑代谢的药物对神经恢复有一定