川西北气矿甲醇厂“7.16”机械伤害事故案例分析.docx

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2010年7月16日17时15分,中石油西南油气田分公司川西北气矿甲醇厂在维修3号循环水轴流风机更换扇叶过程中,轴流风机突然启动,造成2人死亡,1人重伤经抢救无效死亡,1人轻伤。
一、事故发生经过
2010年7月16日14:30左右,加工的螺栓到厂。
7月16日15:30,由钳工班长陈某带领6人上凉水塔顶作业,其中5人(陈某、马某某、陈某、刁某某、高某某)进入轴流风机风筒内作业,2人(胡某某、唐某某)在风筒外配合和监护。同时,属地单位工程车间派出循环水岗操作员刘某到现场监护。
7月16日16:00,维修车间主任段某某到作业现场,组织风机扇叶安装作业。
7月16日16:50,开始进行遮雨罩安装工序。
7月16日16:50,属地监督刘某离开作业现场上厕所后回到操作值班室。
7月16日17:10,段某某通知厂调度室彭某,要求安排做试运风机准备。
7月16日17:11,彭某电话通知工程车间操作班要求做好试车准备。
操作工刘某接电话后向班长李某某汇报调度室通知准备试启风机。
7月16日17:15,两人共同到配电室,班长李某某合上3#轴流风机主空气开关QA,风机突然启动,发生事故。
二、事故原因
(一)直接原因
经过事故调查技术组现场勘测分析,认定事故直接原因为:合闸按钮1SB2卡涩、粘连,未完全复位,处于导通状态,操作人员合上主空气开关QA后,合闸回路
接通,接触器KM动作合闸,导致电机误启动。
(二)间接原因
,当维修作业即将完成,在现场指挥的车间主任通知做启动试运准备,循环水操作人员接到指令后,在没有按《循环水装置轴流风机启运操作卡》规定程序与作业现场确认的情况下,违章合上配电室轴流风机主空气开关,由于操作平台就地控制箱失去控制作用,致使轴流风机误启动,造***员伤亡。
,隐患排查有死角。7月16日17时15分,当维修作业即将完成,在设备维护保养不到位,隐患排查有死角。对轴流风机就地控制箱维护保养不到位,只注重了外观检查,忽视了腐蚀和老化的影响;在隐患排查过程中,没有及时发现启动按钮无法正常复位的隐患,致使隐患未及时治理导致事故发生。
,重大作业风险未能识别。由于甲醇厂是首次进行风机叶片整体更换,维修车间编制的《更换3#凉水塔轴流风机扇叶施工方案》存在缺陷,没有作业的具体内容,特别是断送电及试机作业要求。虽然此次作业按要求开展了工作前安全分析,但分析时仅对动火、有限空间作业及高处作业的风险进行了识别并采取了控制措施,但未识别出本次作业的最大风险是人员进入风机风筒后,可能异常通电导致风机旋转造成机械伤害的风险,因此也未制定对电源进行物理隔离及上锁挂牌的防范措施。
。工程车间与维修车间没有严格执行分公司炼化净化检维修作业“三个过程、两个界面、一个闭环”和“作业与操作要受控”的管理要求。检维修前,工程车间与维修车间仅对现场工艺操作条件进行了确认,未对轴流风机断电状态进行确认交接;检修作业没有完全完成,工程车间与维修车间尚
未实施交接,仓促安排试车准备。
三、整改措施与建议
(一)进一步提升安全意识,切实转变观念,养成****惯。深刻汲取事故教训,进一步提高做好安全工作极端重要性的认识,牢固树立“安全第一、以人为本”的理念,真正把安全作为核心价值观,作为发展的战略基础,强化安全责任落实,以高度的责任感、事业心和忠诚度,狠抓各项措施落实,确保安全生产。
(二)进一步清理基层生产作业管理制度流程和操作规程,不断加强基层基础工作。对检修设备上的电器电源,应采取可靠的断电措施(可采取配电室停电且现场拆线手段),确认无电后在电源开关处设置安全警示标牌或加锁。大力推进基础管理建设工程,按照HSE管理体系推进要求,对各项规章制度、管理流程、操作规程进行系统排查,逐项对标,开展合规性评估。组织各单位对各项操作规程和制度进行宣贯培训,提高针对性和实效性。全面开展岗位职责和业务流程清理,进一步明确岗位职责,理顺工作界面,切实增强岗位责任心,确保岗位工作安全。
(三)进一步强化检维修作业的监督管理,确保全面受控。强化作业现场风险管理,组织员工对所有作业活动进行危害识别、风险评估,根据风险大小采取相对应的控制措施,确保各项生产作业处于受控状态。加强技术管理,严格方案、设计审查和审批,对风险作业一律进行升级管理,突出生产一线重点领域和关键环节的安全监管。全面强化辅助生产单元受控管理,严格落实“四有一卡”、“两书一表”、“作业许可”等制度,严格执行各项操作规程,切实做到生产中的每一步操作都有监督、有确认、有记录,确保全方位、全过程受控,确保不留死角。