风疹疫苗接种知情同意书(应用)(1).doc

风疹疫苗接种知情同意书(应用)(1)
风疹疫苗接种知情同意书
村别: 家长姓名: 儿童姓名: 出生日期: 风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病,儿童和***均可发病。临床表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等,孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。接种风疹疫苗是预防风疹的有效手段。
最近周边地区出现风疹疫情,我县陆续出现疑似麻疹、风疹病例,为有效保护广大群众的身体健康,特告知如下:
【接种原则】本疫苗属于第二类疫苗
自费接种,接种价格28元/人份。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热和皮疹,一般不需要特殊处理,可自行缓解。必要时应及时与接种单位联系,由后者给予处置指导。
【禁忌】患急性或慢性严重疾病者;妊娠期妇女;发热者暂缓接种。
【注意事项】接种后应在接种单位的留观区留观30分钟。使用免疫球蛋白后3个月内避免接种,以免影响效果。
目前没有证据显示接种本疫苗会影响胎儿健康,但建议女性接种后3个月内避免怀孕,孕妇避免接种。
接种疫苗后一般一周内产生保护性抗体,如少数人已经处于疾病的潜伏期,接种后尚未产生保护力仍有可能发病。
如需了解更多信息,请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的,以说明书为准。接种年龄:
接种时间:----8日【接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况】①是、否发热?②是、否有发热以外的其他不适症状?③是、否处于疾病的急性发作期?④是、否以往接种本疫苗后有不适?⑤是、否处于怀孕期或准备怀孕?⑥是、否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白?(体检医生在以上项目上打√)
如您已经阅读以上内容,并同意接种,请签名:_____________
接种医生签名:_____________ 接种时间:_________ 风疹疫苗接种知情同意书
村别: 家长姓名: 儿童姓名: 出生日期: 风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病,儿童和***均可发病。临床表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等,孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。接种风疹疫苗是预防风疹的有效手段。
最近周边地区出现风疹疫情,我县陆续出现疑似麻疹、风疹病例,为有效保护广大群众的身体健康,特告知如下:
【接种原则】本疫苗属于第二类疫苗
自费接种,接种价格28元/人份。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热和皮疹,一般不需要特殊处理,可自行缓解。必要时应及时