精品文档-沈阳市城镇职工基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法.doc

沈阳市城镇职工基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法沈劳社发〔2006〕19号为进一步加强对本市基本医疗保险基金的管理,维护参保人员合法权益,严肃查处违反沈阳市城镇职工基本医疗保险政策的行为,保证医疗保险基金的合理使用,鼓励公民、法人和其他组织积极对医保违规行为进行举报,特建立举报奖励制度。沈阳市城镇职工基本医疗保险管理中心(以下简称市医保中心)举报办公室负责管理本市基本医疗保险违规行为举报奖励工作。市医保中心相关业务部门协助举报办公室具体承办全市范围内违规行为举报受理调查要作。本办法适用于单位或个人,对违反我市基本医疗保险规定,有下列侵害参保人员利益和侵占医保基金的违规行为,可向市医保中心举报办公室举报(市医保中心内部管理部门工作人员的举报和参保人员的投诉不适用本办法)。参保人员个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证的行为;将工伤事故、交通事故、医疗事故、打架斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、***、故意自伤自残(精神病患者除外)、妇女生育费用等纳入基本医疗保险支付范围的行为;定点医疗机构、零售药店将医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施变通记入医疗保险基金支付的行为;定点医疗机构、零售药店之间私自联网结算或将非定点医疗机构的费用纳入医保结算的行为;冒名顶替(住院患者与证、卡、身份证不相符者)、住院挂床(患者未在住院医院食宿,未履行行请假手续,病历中无记载,无患者本人签字)、家庭病床挂床(为不符合条件的参保人员办理家庭病床)、住院串换病种(住院患者第一诊断与实际治疗病情不相符)的行为;为参保人员个人伪造或编造病历,涂改处方、门急诊处方、医疗费用有效收据等相关资料,采用不正当手段套取医疗保险基金的行为;定点医疗机构医务人员或参保人员个人用特病证超量购药、搭车开药、转让医疗票据,从中牟利的行为;定点医疗机构具备诊治条件,而以无床位等理由推诿病人,造成不良后果的行为。属于基本医疗保险支付范围的医疗费用,让参保人员自费的行为;定点医疗机构、零售药店不按药品实际名称、数量、金额,多开或乱开收据的行为;定点医疗机构、零售药店向参保人员直接或变相销售保健品、化妆品、生活用品、医疗器械等非药品的行为;其他违反基本医疗保险规定,侵害参保人员合法权益,侵占医保基金的行为。举报人可采用书信、电话、传真、电子邮件、来访陈述等形式进行举报。举报事实应当清楚,须明确举报对象,提供相关证据及线索,明确发生时间、地点及相关人,并实行实名举报。市医保中心举报办公室将根据举报证据的确凿程度、线索的价值和举报人配合的情况,分为以下三个奖励等级:认定违规事实完全清楚,掌握现场物证、书证,并协助现场查办事实基本相符的;尚未对违规事实进行直接核实,但已取得部分重要证据,仅提供查办线索,不直接协助查办活动,举报事项与查办事实大致相符;有部分物证,但未经过核实,仅为怀疑推测性举报,经查证举报事项与查办事实大致相符的。市医保中心举报办公室确定举报奖励等级,并在按程序确认举报人身份后,分别按查实所举报事项涉及金额和不涉及金额两项内容,给予奖励,奖励标准最高不超过5000元,最低不低于50元。所举报事项涉及金额的,按第五条确定的相应等级,将违规金额的15%、10%、5%三个等级分别奖励给举报人;未涉及金额的,按第五条中确定的相应等级,分200元、100元、50元三个等级奖励给举报人;参保人员在定点医疗机构、