基本养老保险死亡待遇申请表.doc

基本养老保险死亡待遇申请表.doc基本养老保险死亡待遇申请表
此表格仅适用于个人业务申请,不适用于单位办理。
死者信息
姓名

性别

证件号码

社保编号

出生日期

死亡日期
生前居住地址

生前是否在其他地市参保(请在合适的方框打“√”)
□是,曾在(地市)参保。
□否,只在本市参保。
是否在其他地市领取养老待遇(含死亡待遇)
(请在合适的方框打“√”)
□是,曾在(地市)已领取。
□否,从未领取。
是否在本市已领取养老金
(请在合适的方框打“√”)
□是,养老金发放账号为
□否,未领取。
办理人信息
姓名
性别

证件号码

与死者关系
联系电话
联系地址
死者直系亲属情况
(请在合适的方框打“√”)
□本人属死者唯一直系亲属
□本人属死者真系亲属,死者还有其他在生直系亲属:(请在以下“□”处打“√”)
配偶□父亲□母亲□
儿子□女儿□
□死者无直系亲属
发放账户信息
银行名称
户名

银行账号

注:1、死者账户未注销的,提供死者账户;
2、死者无银行账户的,提供直系亲属账户。
承诺书
本人核对并确认以上申报情况属实,对由于确认情况的不实而引起的一切后果承担相应的法律责任。
签名:
(按手指模处)
交表签名时间: 年月日
基本养老保险死亡待遇申请表(样表)
表格仅适用于个人业务申请,不适用于单位办理。
死者信息
姓名
李XX
性别
男
证件号码
44090119XXXXXX1234
社保编号
100100XXXX
出生日期
XXXX-XX-XX
死亡日期
XXXX-XX-XX
生前居住地址
广州市XX区XX路XX号XX楼
生前是否在其他地市参保(请在合适的方框打“√”)
□是,曾在(地市)参保。
☑否,只在本市参保。
是否在其他地市领取养老待遇(含死亡待遇)
(请在合适的方框打“√”)
□是,曾在(地市)已领取。
☑否,从未领取。
是否在本市已领取养老金
(请在合适的方框打“√”)
☑是,养老金发放账号为 6200 XXXX XXXX 1234
□否,未领取。
办理人信