江苏省双创团申报书.doc

江苏省“双创团队”申报书
团队领军人才姓名
所从事专业或产业领域
申报单位名称(盖章)
所在地区市县(市、区)
单位地址邮编
联系人电话传真
申报日期年月日
江苏省人才工作领导小组办公室
2015年
填表须知
一、本申报书适用于申报江苏省“双创团队”填写。
二、申报书中有关栏目需选择填写的,请在相应的“□”内打“√”。
三、申报书内容要逐项填写,实际内容不发生的,请注明“无”;有字数限制的,应严格控制在限定字数以内。
四、本申报书和真实性承诺书、创新创业计划书及相关附件材料合订成册形成申报材料,一式三份。
一、团队总体情况
团队类别
□创业类□企业创新类□事业创新类
团队人员构成
总人数(人)
40周岁以上
40周岁以下(含)
技术职称
正高级
副高级
其他
学位
博士
硕士
其他
团队领军人才、核心成员基本信息
序号
姓名
性别
国籍
出生
年月
学历
学位
职务/职称
研究
领域
来苏工作时间
近五年团队承担主要创新项目(5项以内)
序号
项目
名称
项目性质
及来源
项目
经费
起始
年度
终止
年度
团队承担人员
近五年团队重要获奖情况(5项以内)
序号
获奖项目名称
奖励名称
奖励
等级
授奖单位及国别
奖励
年度
团队
获奖人
排名
近五年团队申请及获授权专利和其他知识产权情况
已授权专利:共项,按重要性填写,总共不超过10项。
序号
专利或著作权名称
授权国家
专利或著作权号
授权公告日
团队
拥有人
排名
已申请,但尚未授权专利:共项,按重要性填写,总共不超过5项。
序号
专利或著作权名称
申请国家
申请号
申请
日期
团队
申请人
排名
其他重要业绩成果
团队成员间专业结构、关联性和互补性情况
二、团队领军人才基本情况
姓名
性别
出生年月
照片
学位
专业学科领域
职称
国籍
执业资格
身份证或护
照号
有无海外学****或工作经历
来苏前工作地
来苏前工作单位
来苏后在引进单位
担任职务
是否全职(已参加社保)
□是□否
来苏时间
移动电话
E-mail
申报单位给予
薪酬
年薪(万元)
申报单位代扣代缴个人所得税
总计(元)
月均(万元)
月均(元)
入选省级以上引才计划情况
是否入选国家“千人计划”
□是□否
如“是”
入选年度
申报省份
类别
是否入选省“双创计划”
□是□否
如“是”
入选年度
是否入选省“博士计划”
□是□否
如“是”
入选年度
是否入选“江苏特聘教授”
□是□否
如“是”
入选年度
是否入选“江苏特聘医学专家”
□是□否
如“是”
入选年度
入选地方引才计划支持情况
入选年度
计划名称
计划级别
资助金额
(万元)
□市级
□县级
资助金额总计(万元)
省主管部门认可的其他条件
(下拉列表选择)
入选年度
学****从本科起)和工作经历
起止时间
学校或工作单位
身份或职务
取得学历(学位)和资质证书情况
证书名称
发证机关/单位
发证时间
以往所从事工作的经历和业绩
(应重点反映其创业或创新经历与业绩,限800字内)
三、团队核心人员基本情况(每人一表)
姓名
性别
出生年月
照片
学位
专业学科领域
职称
国籍
执业资格
身份证或护照号
有无海外学****或工作经历
来苏前工作地
来苏前工作单位
来苏后在引进单位担任职务
是否全职(已参加社保)
□是□否
来苏时间
移动电话
E-mail
申报单位给予薪酬
年薪(万元)
以申报单位代扣代缴个人所得税
总计(元)
月均(万元)
月均(元)
入选省级以上引才计划情况
是否入选国家“千人计划”
□是□否
如“是”
入选年度
申报省份
类别
是否入选省“双创计划”
□是□否
如“是”
入选年度
是否入选省“博士计划”
□是□否
如“是”
入选年度
是否入选“江苏特聘教授”
□是□否
如“是”
入选年度
是否入选“江苏特聘医学专家”
□是□否
如“是”
入选年度
入选地方引才计划支持情况
入选年度
计划名称
计划级别
资助金额
(万元)
□市级
□县级
资助金额总计(万元)
学****从本科起)和工作经历
起止时间
学校或工作单位
身份或职务
取得学历(学位)和资质证书情况
证书名称
发证机关/单位
发证时间
以往所从事工作的经历和业绩
(应