病历书写基本规范试题及答案.doc

病历书写基本规范培训考试
科室姓名
一、填空:(每空1分)
、、、、等资料的总和,包括和。
、、、治疗情况的系统记录,是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料,经过归纳、、、书写而成的档案资料。
、门诊手册、、和
。
、、、、、。
,应当用划在错字上,保留原纪录清楚、可辨,并注明
、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
,不得,在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
,应当由其签字,患者因病无法签字时,应当由
其签字,为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由
或者授权的负责人签字。
,经治医师应提出或,尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中
。
,简明精练,一般不超个字,能导出。主诉症状多于一项时,应按时间先后顺序分别列出,一般不超个。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以、计算。
、体格检查和辅助检查进行、和后
写出本病例特征,包括和具有意义的阴性症状和体征等。
, ,不能简单重复入院记录的内容。抓住要点,
、,充分反映出经治医师临床思维活动情况。
,记录时间具体到分钟。病重患者至少天记录一次病程,病情稳定患者,至少天记录一次病程。、输血当天、手术前一天、术
后、或当天应有病程记录。
、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。上级医师查房,病危患者每天次,病重者
天一次、一般患者每周次。
。
、、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
、申请会诊的和,申请会诊医师签名等。
,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
,医患沟通率达,患方对沟通满意率≥90%,知情同意率达,定期医患沟通至少包括、入院沟通、、出院时沟通4个环节。
、、的原则。
,有效期最长不超过天。处方一般不超日用量,急诊处方一般不超日用量。
,限制其处方权,限制处方权以后,仍连续次以上出现超常处方且无正当理由的,取消处方权。
、急诊处方、儿科处方保存期限年,医疗毒性药品、二类精神药品处方保存期限
年,***品和一类精神处方药品保存期限年。

①、门(急)诊病历:由接诊医师在患者及时完成   。
②、抢救记录:抢救结束后    小时内。
③、首次病程记录:入院