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常用护理文件书写规范
杨爱华
2017年10月
什么是护理文件?
是指护理人员在医疗、护理活动过程中,通过问诊、查体、检查、化验、护理等临床活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理,形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录。
护理文件书写原则
1、必须符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》、国家卫计委下发的有关法律法规要求。
2、符合医疗护理常规、制度、职责和规范要求。
3、符合维护护患双方合法权益,防范医疗护理纠纷的原则。
4、符合客观、真实、准确、及时、完整、规范记录的原则。
5、符合有利于提高护理质量的原则。
6、符合为医疗、护理、教学、科研提供可靠客观资料的原则。
7、符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体,体现现代护理专业特点和护理学科发展水平的原则。
8、符合有利于科学、规范的护理管理,预防护理差错、事故及纠纷的原则。
9、符合方便、快捷,提高工作效率的原则。
护理文件书写基本要求
1、记录客观、真实、准确、及时、完整,无提前或延迟记录。
2、眉栏项目填写完整、正确、无漏项,页码连续编排,填写完整。
3、时间、行为、位点符合要求,医学术语应用准确。
4、页面清洁整齐,无涂改,修改错字划双线。
5、记录使用蓝黑水笔,时间采用24小时制,具体到分钟。
6、记录人签全名,清晰可辨;实****护士、试用期护士书写的内容,须经本科室执业护士审阅、修改并签全名。
7、因抢救危重病人不能及时书写护理文书时,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
8、为保持医疗及护理记录的一致性,责任护士应与主管医生多交流,避免引起不必要的误会和纠纷。
常用的护理文件有哪些?
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三测单

医嘱单
护理记录单
输液记录单
治疗明细单
具体书写要求
三测单
填写要点:
1、入院、出院、手术、死亡等写在40~42℃之间。24小时计,具体到分钟。
2、入院当天须有血压、体重记录,住院期间如无医嘱,则每7天记录一次。不能称体重者,用“平车、卧床”记录。
3、出入量记录:跟医嘱一致。
三测单
5、小便记录:
每24小时记录一次。若留置导尿,用“ml/C”表示。尿失禁以“*”表示。
6、体温:
①腋温以“╳”表示,相邻两次体温之间用蓝线相连。物理降温后,同一纵格内用“○”表示,并用红虚线与降温前体温相连。
②病人体温低于35℃,用蓝黑笔在35℃线下顶格竖写“不升”,前后体温均不升者,2次体温相连。
三测单
7、脉搏:
①脉搏用“●”表示; 心率以“〇”表示,相邻用红线连接。
②脉搏与体温重叠时,先绘体温,脉搏用“〇”绘于体温外。
③脉搏短绌时,心率用“〇”表示,红线相连,在心率与脉搏曲线之间用红直线相连。使用心脏起搏器的病人,心率应以“H”表示,相邻两次之间用红线相连。