申办医疗机构可行性分析报告.doc

申办医疗机构可行性分析报告
申办单位(章)
申办人(负责人) (章)
居住地址
经办人
联系电话
申报日期年月日
一、申办单位(企事业单位、社团)情况
单位名称
电话
地址
邮编
单位性质
联系人
法人代表
身份证号
单位规模
经营范围
注册资金
执照或政府批文
备注
说明:1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写;
2、“单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项;
3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。(验证后交复印件)
二、医疗机构主要负责人情况
姓名
性别
出生年月
专业
技术职称
学历
学位
毕业院校
毕业时间
医师资格级别
类别
医师资格证书编码
户口所在地
身份证号
居住地址
简历:
提交证件:(验原件后交复印件)
1、身份证;2、毕业证;3、技术职称证;4、医师资格证书及医师执业证书;5、非在职证明(如待业证、退休证)等。
三、拟设医疗机构简况
名称: 电话:
地址: 邮编:
所有制形式:(1)国营(2)集体(3)私营(4)私人联合
(5)外资(6)中外合资(7)其他( )
主管单位名称或申请人姓名:
服务对象:
服务方式: □门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它
诊疗时间:
病床数: 牙椅数:
占地面积: 建筑面积:
建筑面积中业务用房面积:
资金总计: 万元;固定资产: 万元;流动资金: 万元
科室设置:
备注:
说明:1、“所有制形式”在此( )中填选择的号码;
2、“服务方式”在□中划√;
3、“科室设置”:医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”
填写一级科目;医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填
写(见后页)
四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√
代码诊疗科目代码诊疗科目
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五、人员情况总表
职工
总数
其中卫生技
术人员数
行政后
勤人员数
执业
医生
主任医师
副主任医