上消化道大量出血病人的护理.ppt

上消化道大量出血病人的护理
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。上消化道大量出血是指在数小时内失血量超过1000ml或占循环血量的20%,主要表现为黑便和/或呕血。常伴有急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症,目前死亡率仍较高。
( 一 )  病因和发病机制
常见四大病因:消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。归纳如下:
、食管癌、食管溃疡等。各种胃部疾病如消化性溃疡、急、慢性胃炎、胃癌、胃手术后的病变等。
、胃底静脉曲张破裂出血见于肝硬化、门静脉炎等。
、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死;肝脏疾病如肝癌、肝动脉瘤破入胆道。胰腺疾病如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠等。
、白血病、血友病等血液系统疾病。败血症、休克、创伤、手术、精神刺激、脑血管意外等引起的应激性溃疡。动脉粥样硬化、过敏性紫癜等血管性疾病。结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等结缔组织病。流行性出血热、钩端螺旋体病等急性感染。
(二)临床表现
上消化道大量出血的临床表现取决于病变的性质、部位、出血量与速度,并与病人出血前全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关。
。消化道大量出血时,胃内或反流入胃内的血液经口腔呕出称为呕血。血液经过肠道时,在肠道细菌作用下,血红蛋白中的铁变成硫化铁而呈黑色,即黑便。上消化道出血者均有黑便,但不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常伴有呕血,但出血量少而速度慢时可仅见黑便;幽门以下出血者可仅表现为黑便,但出血量大、速度快时可因血液反流入胃,引起呕血。呕血与黑便的颜色取决于上消化道出血的量及速度,上消化道出血量为5ml左右时,即可使大便隐血试验呈阳性,出血量达60ml时可产生黑便。当出血量大而迅速时,血液在肠道内推进较快,也可使粪便呈暗红色甚至鲜红色。少量而缓慢的出血,呕出的血液常呈暗褐色或咖啡色;大量、快速的出血,则可呕出鲜红色血液。出现呕血说明胃内积血量至少达到250~300ml。
,其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。出血量超过1 000ml且速度快者,病人可出现头昏、心悸、出汗、口渴、皮肤湿冷,呈灰白色或紫灰花斑,晕厥等一系列组织缺血的表现。病人常感疲乏,甚而精神萎靡、烦躁不安,重者反应迟钝意识模糊。尿少或尿闭者应考虑并发急性肾衰竭。
,多数病人在24h内出现发热,℃,可持续3~5d。发热机制:循环血容量减少,急性周围循环衰竭,导致体温调节中枢障碍;贫血;吸收热。
,大量血液进人肠道,其蛋白质消化产物被吸收,引起血中尿素氮浓度增高,称为肠性氮质血症。出血导致周围循环衰竭,使肾血流量和肾小球滤过率减少,也可导致血尿素氮增高,称肾性氮质血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升,约24~48h达到高峰,(4mg/dl),3~4d恢复正常。如病人血尿素氮持续增高超过3~4d,无明显脱水或肾功能不全的临床表现,则提示有上消化道继续出血或再次出血。
(三)有关检查
、白细胞和血小板计数、网织红细胞、血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、肾功能、大便隐血等,有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血,判断治疗效果及协助病因诊断。
。出血后24~48h内紧急胃镜检查,可以直接观察出血部位,明确出血的病因,同时对出血灶进行止血治疗。
。检查应在出血停止且病情基本稳定数天后进行。
、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位,适用于内镜及X线钡剂检查未能确诊而又反复出血者。
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(四)诊断要点
根据病人有大量呕血、黑便的表现确诊上消化道出血不难,需作内镜检查进一步明确出血原因。
(五)治疗要点
抢救原则:补充血容量,纠正水电解质紊乱,预防和治疗失血性休克,给予止血治疗,同时积极进行病因诊断和治疗。
,尽快建立有效的静脉输液通道,选用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量。肝硬化病人宜输新鲜血,因库存血含氮量高,易诱发肝性脑病。输液量可根据估计的失血量、尿量等来确定。