心理咨询来访者登记表——初诊接待.doc

心理咨询来访者登记表
——初诊接待
*以下个人资料我们将严格为您保密!
年  月    日                                                          
编号                                                            接待教师:
姓  名
 
性别

 出生日期
民族
 
年龄
年级/状态
籍贯
兴趣
宗教信仰
自愿来此

——怎么来:
既往病史
家庭
情况
1
住址
家庭:
省市/县
紧急联系:
寄住:
省市/县
是否
独生
,求助者是独生
,求助者不是独生【请填“排行”】
排行
父母婚姻状况

家庭和谐程度
非常很有些居于有些很非常
痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福
1 2 3 4 5 6 7 8 9
家庭
情况
2
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好
个性
特点
联系方式
(手机、QQ、Email等)
父亲
对其喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8 9
母亲
对其喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8 9
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8 9
对其喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8 9
对其喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8 9
对其喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8 9
咨询
经历
①无   
 ②有(时间:           地点:             
咨询师姓名:              )
来
询
问
题
来
访
原
因
个人描述:
——困惑或难以摆脱的问题
当前问题或症状的程度
发生时间及起因
家长/陪同者描述:
问
题
归
类
□学****困难□人际关系□适应□人格
□自我认知□恋爱问题□强迫□抑郁
□情绪困扰□睡眠□焦虑
□个人发展□其他____________
以下为选填(帮助你更有效进行的咨询)
家
庭
影
响
家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你(以前、现在)
与亲人关系
亲人陪伴时间
亲人期望
亲人沟通/互动
对亲人的印象
个人描述:
家长/陪同者描述:
其
他
环
境
影
响
除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你(驻地、学校、同伴;以前、现在)
与他人关系
他人陪伴时间
他人期待
他人沟通/互动
对朋友的印象
周围住地
个人描述:
家长/陪同者描述:
近
期
影
响
近三个月是否发生了对你有重大意义的事件
积极
消极
个人描述:
家长/陪同者描述:
咨
询
目
的
你期待从咨询中得到什么样的帮助
个人描述:
家长/陪同者描述:
咨
询
历
史
以前有没有做过咨询,得到什么结果
个人描述:
家长/陪同者描述:
心
理
测
试
以前有没有做过心理测试,得到什么结果
个人描述:
家长/陪同者描述:
咨询师对咨询过程的要点记录
本次咨询作业与下次咨询的计划
预约下次咨询时间
附录:
个人照片
心理咨询协议
“汇融新目标培训中心心理咨询组”(以下简称甲方)与求助者(以下简称乙方)本着平等真诚互惠互利原则,就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商,达成如下协议:
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约,甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时,乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料;由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密;如甲方用乙方来访资料做其他用途(非对乙方心理咨询用),须征得乙方的同意,未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后,乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行,其造成的后果由乙方负责;如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良,其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时,须向另一方提前