滨州市城镇居民基本医疗保险实施细则.doc

滨州市城镇居民基本医疗保险实施细则
第一章  总则
    第一条  为切实做好城镇居民基本医疗保险工作,根据滨州市人民政府《关于印发滨州市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》(滨政发[2008]  号,以下简称《暂行办法》),制定本实施细则。
    第二条《暂行办法》所称“中小学阶段学生”是指经各级教育、劳动保障、卫生、民政等部门批准设立的幼儿园、托儿所、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校、职校的在校学生。“重度残疾人员”是指经残联认定的伤残等级达到1级和2级的残疾人;“低保对象”是指经民政部门确定的享受本市最低生活保障待遇的人员。
    第三条  经办业务管理关系
    医疗保险经办机构(以下简称经办机构)对街道办、乡镇、学校进行业务管理,街道办对社区进行业务管理。社区、乡镇、学校(以下简称参保登记单位)具体负责本区域内城镇居民的参保登记、申报缴费、宣传发动及相关的医疗服务等工作。未设立街道办事处和城市社区的县城,经办机构与驻地乡镇劳动保障所根据方便参保、便于管理的原则划分区域和职责,共同搞好参保登记和各项管理服务工作。教育等学校和托幼机构主管部门对学生的参保工作进行督导和考核,协助经办机构搞好业务管理。各参保登记单位与经办机构实行实时联网,应用城镇居民基本医疗保险管理信息系统办理参保登记、保费收缴、医疗服务、信息查询等业务。
第二章  有关参保和支付标准
    第四条  参保范围
    学校和托幼机构的在校学生应整体参保。各学校应在申报缴费期向经办机构申报在校学生学籍花名册。对于已经参加新型农村合作医疗的学生,凭参保证明不再参加城镇居民基本医疗保险;其它具有城镇户籍的非从业城镇居民均应参保。
各类用人单位职工和城镇个体工商户、灵活就业人员应按规定参加城镇职工基本医疗保险。已参加城镇职工基本医疗保险且继续参保确有困难的城镇灵活就业人员和失业人员,经社区、街道办(乡镇)报经办机构审核批准后,可暂参加城镇居民基本医疗保险。
城镇居民在一个医疗保险年度内不得同时参加城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险。
    第五条  缴费期限
   (一)正常参保。城镇居民应在规定的申报缴费期内办理参保登记和缴费手续,一次性缴纳一个医疗保险年度的医疗保险费。
高中毕业班的学生,可缴纳毕业当年上半年的医疗保险费。
   (二)起始参保。2008年启动实施当年,
7月1日前符合参保条件的城镇居民应一次性缴纳7-12月份的医疗保险费,6、7月份为申报缴费期,从缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
    新生儿等新出现的符合参保条件的城镇居民可在当年参保(符合参保条件日期为当年1月1日或7月1日),也可从下年开始参保(符合参保条件日期为下年1月1日)。在当年参保的,须按总筹资标准缴费,其中上半年参保的应缴纳全年的医疗保险费,下半年参保的应缴纳半年的医疗保险费,从缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
   (三)未办理户籍登记的人员须在办理户籍登记后方可参保。
    第六条  欠费限制
    参保人员应自符合参保条件之日起在规定的申报缴费期内办理缴费手续。对未按时参保或未在申报缴费期缴费造成医疗保险待遇受限的,由个人负责。符合参保条件的城镇居民未按规定参保,或参保后中断缴费的,以后参保或续保时须按总筹资标准补缴拖欠的基本医疗保险费,在缴费3个月(不含缴费当月)后开始享受基本医疗保险待遇,补缴欠费期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
    第七条  有关支付标准
   (一)参保人员按规定缴纳半年基本医疗保险费的,本医疗保险年度内大病医疗(住院和门诊大病)最高支付限额和普通门诊医疗报销限额减半,大病医疗支付比例不变。
 
  (二)对于按一个医疗保险年度缴费并且在此医疗保险年度内未发生医疗费用(含大病和普通门诊医疗)的参保人员,下一医疗保险年度首次住院最高支付限额增加1000元,普通门诊报销限额增加10元,以此类推。
   (三)住院医疗费用支付标准按本人住院时应享受的待遇标准执行。对于在住院期间因连续缴费和节约医疗费用或改变身份而变更支付比例和最高支付限额的,从下次住院起执行。
   (四)在一个医疗保险年度内,住院和门诊大病医疗费用达不到起付标准的,视为一次住院,低于起付标准的差额计入第二次住院起付标准。
   (五)符合门诊大病条件的参保人员在一个医疗保险年度内自经办机构在信息系统办理登记之日起视为一次住院,下年继续享受门诊大病医疗的,自1月1日起视为一次住院。
   (六)参保人员每次在定点社区门诊就医、购药发生的医疗费用,统筹基金按15%的标准报销,一个医疗保险年度内,成年居民报销总额不超过30元,未成年居民报销总额不超过20元。
   (七)医疗保险“三个目录”有