医院病历规范化书写试题及答案.doc

病历规范化书写试题
首次病程记录的内容包括哪些?其中病历特点内容是什么?
答:病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
什么是输血治疗知情同意书?输血治疗知情同意书内容包括哪些?
答:是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。
患者姓名、姓别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
什么是有创诊疗操作记录?应当是在何时书写?内容包括哪些?
答:是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当是操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。
现病史包括的内容有哪些?问诊内容有哪些?
答:现病史围绕主诉进行描述,包括起病情况与患病时间,主要症状的特点,病因与诱因,病情的发展与演变,伴随症状,诊治经过,病程中的一般情况。
问诊内容包括:
1、起病情况与患病时间;2、主要症状的特点;3、病因与诱因;4、病情的演变与发展;5、伴随症状;6、诊治经过;7、病程中的一般情况。
门(急)诊复诊病历记录书写内容包括哪些?
答:复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。