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神经外科麻醉
殷税香
一、颅脑外科手术对***的要求
二、麻醉方法
三、脑外科麻醉监测方法
四、围术期管理
目录
一. 颅脑外科手术对***的要求,即就是理想的脑外科手术麻醉要求:
2. 镇静、镇痛作用强,术中无知晓。
1. 诱导快,有效半衰期短。选用起效快,短效的药物,特别是静脉全麻药。
3. 不增加颅内压(ICP)和脑代谢:所有吸入***均可升高颅内压,故不主张开颅前用高浓度吸入***;除***使颅内压升高外,其余静脉***均降低颅内压。
。
脑血流自动调节功能的特点:
1)高压,同大动脉,MAP(平均动脉压) 80~100mmHg;
2)流速快,全脑10~12秒;
3)自动调节功能强。当PaCO2正常时,脑灌注压(CPP)在60~200 mmHg之间。
脑灌注压(CPP)=MAP–ICP
脑血流CBF=CPP/CVR(脑血管阻力) CVR=8L/πrφ×1/9
Ⅰ. 当ICP不变时,MAP≈CPP
Ⅱ. 当ICP升高≈MAP时,CPP=0,所以CBF=0
一. 颅脑外科手术对***的要求,即就是理想的脑外科手术麻醉要求:
1). PaCO2:在25~100 mmHg范围内如升高或降低1 mmHg时,CBF按正比例升高或降低2ml/min/100g ;超出此范围,脑血流反应减弱,当PaCO2小于20 mmHg,脑血流可降至缺血的程度。
4).灌流压对脑血流的影响:在MAP50~150 mmHg范围内,脑血管有自动调节作用,以改变血管阻力的方式,保持恒定的脑血流量。
2). PaO2:在50~300 mmHg范围内,对CBF无影响,小于50 mmHg时才对CBF有影响,PaO2↓→CBF↑,PaO2↑→CBF↓。
3).脑温度↓→脑代谢↓→脑血流量↓→ICP↓。
。
,对呼吸抑制轻,甚至无呼吸抑制。
,无兴奋及精神症状。
。
目前完全符合上述要求的药物尚无,现就近年来使用较为普遍的药物作简要评价。
影响脑血流CBF的因素有:
一. 颅脑外科手术对***的要求,即就是理想的脑外科手术麻醉要求:
:其药理作用为催眠、抗焦虑、解痉、肌松、顺行性遗忘。对脑血流和脑代谢的作用呈剂量依赖性降低CBF、ICP、CMRO2(脑代谢率)和脑电图(EEG)的频率。↑40% ,CBF↓33% , CMRO2↓27% 。该药抑制大脑代谢,但不影响PaCO2对脑血流量的调节,不改变脑的能量储存,对脑缺氧有保护作用,~(临床剂量)维持用药,,对脑缺氧有保护作用,适合于脑外科手术麻醉。此药静注后迅速进入脑脊液,数分钟内脑脊液和血浆药物浓度达到平衡。和亚麻醉剂量的***配伍使用可以取长补短,还可增强非去极化肌松剂的效果,清醒过程平稳,无兴奋现象,和吸入***合用可大大减少吸入浓度,及有助于克服吸入麻醉恢复过程的高血压和寒战反应。此外该药在临床剂量下时ICP↓,而不影响脑血流的自动调节。但在手术结束前停药(要早停药),后面靠吸入***或异丙酚维持。
起效比依托咪酯、异丙酚慢一点。
(一)静脉***:
一. 颅脑外科手术对***的要求,即就是理想的脑外科手术麻醉要求:
(一)静脉***:
:强效静脉催眠药,常用临床剂量下很少发生呼吸抑制或通气不足。对脑血流动力学的影响类似硫喷妥钠和异丙酚,使CBF、CMRO2同步降低而脑氧供/氧耗比例维持正常,对缺氧后的脑组织有保护作用(脑外科手术麻醉中可按30~60μg/kg/min给予)。此药对循环影响也不大,比咪唑安定和异丙酚好,但因目前水溶液制剂对静脉刺激及对肾上腺皮质功能有抑制作用,故只诱导用,还未静脉输入维持麻醉用。
:。因它高亲脂性、代谢率极快,半衰期短的特性成为目前全静脉麻醉中受欢迎的催眠药。对脑血流和脑代谢的影响:使CBF↓、CMRO2↓、CVR↑。单独应用异丙酚麻醉可使CBF、CMRO2明显下降,但使CMRO2与CBF能维持平衡状态,即能维持脑氧供需平衡,同时无脑组织缺血、缺氧。异丙酚能降低脑瘤病人的ICP,又能保持良好的脑灌注,有一定的脑保护作用。脑瘤病人按6mg/kg/h持续静注,CBF、CMRO2↓,而剂量增加一倍后CMRO2进一步下降,而CBF保持不变。对已有颅内压增高的病人静注异丙酚2mg/kg,可使ICP↓,此作用强于硫喷妥钠。但要注意和***等药合用时,由于MAP的更一步降低会影响颅内灌注压(CPP=MAP-ICP),而引起脑缺血,故要避免。异丙酚麻醉时,不