医嘱书写规范(2).doc

医嘱书写规范
长期医嘱:一般有效的时间在24小时以上,当医师注明停止时间后即失效
临时医嘱:一般有效的时间在24小时以内,应在短时间内执行或立即执行
长期备用医嘱(PRN医嘱):必要时用,有效时间在24小时以上,执行时间无规律,在注明停止时间后即失效
临时备用医嘱(SOS医嘱):在12小时内有效,在必要时间进行执行
1、长期医嘱:
第一项护理常规,如内科护理,儿科护理
第二项护理级别,如一级护理,二级护理
第三项饮食,如普食,半流食
第四项病重病危,如一般疾病不用写
第五项卧位,如半卧位,绝对卧床
第六项特殊处理,如测Bp、R、P半小时一次,雾化吸入
第七项各种药物,按静脉、肌肉、口服顺序书写。
2、临时医嘱:按处理的时间顺序书写。
长期医嘱内容的顺序为:护理常规,护理级别,病危或病重,隔离种类,饮食种类,体位,各种检查和治疗,药物名称、剂量和用法。
(七)医嘱单书写要求
⑴、医嘱应紧靠日期线书写,不得空格,各行对齐;一行不够另起一行时,前面应空一格;若只余下剂量和时间,则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需第一行及最后一行写明时间,余项用直线连接。
⑵、同一患者若有数条医嘱,且时间相同,签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名,余项用直线连接;临时医嘱执行后,执行者必须签名并注明执行时间。
⑶、长期医嘱:有效时间24小时以上,医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出,然后集中处理,如转科、手术、出院、死亡,其医嘱则自动停止。
⑷、临时医嘱:有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱,包括出院带药。临时医嘱只限执行一次,包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。除术前准备第一项医嘱,
例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外,均应写明具体执行时间。
⑸、药名用英文、中文、不许用化学分子式,
⑹、可用全药名或规定的缩写药名,不可用自编药名缩写,并标明剂型。
⑺、液体必须写浓度,合剂不用写浓度。
⑻、液体以毫升(ml)表示,固体以克(g)或毫克(mg)、微克(ug)表示。以克为单位时,单位克可以省略。
⑼、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致,即用英文都用英文,用中文都用中文,不能中英文混合应用。
SUNSHINE医院管理系统对PRN和SOS当成一般的临时医嘱处理,需要执行时再进行录入。
长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和医师签名,执行时间,执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
⑴长期备用医嘱:先抄写在执行单上(服药单、治疗单……),在医嘱前用红笔作“√”标记,然后转抄在长期医嘱单内,须注明每次用药的间隔时间,并在医嘱前红“√”下用蓝笔作“√”标记。护士每次执行前须查看前次用药时间,执行后在临时医嘱栏内记录,供下次执行时参照。
⑵临时备用医嘱:可暂不处理。待病人需要执行后,在医嘱本上该医嘱前用铅笔作“√”标记,然后转抄在临时医嘱单上,写明具体执行时间,并在医嘱本该医嘱前用铅笔“√”下用蓝笔作“√”标记。如在12小时内未用,则在该医嘱上用红笔写“未用”二字
这个问题其实没有明确的规定,是一个比较模糊的区域,,首先是看自己医院的相关规定,因为在没有卫生行政部门具体规章的时候,医院的规章制度就显得异常重要.
你首先要明白,从中学****的问题是:明白为什么构成了护理差错;查询医院的相关规定.
我的观点和实践中的操作:
?医嘱是医师在诊疗活动中下达的医学指令。
?长期医嘱是指有效时间在24h以上的医嘱,当医生注明停止时间后失效。
?长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和医师签名,执行时间,执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。
?护理执行长期医嘱的时候,是按照自己的班次和各班职责执行的时间进行;医生开医嘱和停医嘱是按照自己的时间来执行。这两个时间之间就存在差别,但这个时间不是我这里提到的时间差。该时间差是我自己定义,定义如下:护士执行原来有效的长期医嘱后,医师在其后发出停止该医嘱的指令,并经过护士执行后产生的时间差。临床上经常碰到该问题,护士按照有效医嘱,按照自己的职责执行了医嘱;但已经执行医