高血压见习报告实习.ppt

脑病一区病例报告
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医学压力
患者个人资料
姓名性别;男
年龄:64 民族:汉
职业:退休婚姻:已婚
病史陈诉者:患者本人
住院时间:2012年5月20日
入院方式:步行
主诉
反复头晕6年余
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个人史
出生于桂林,现居于广西南宁,居住环境良好,无潮湿之弊,否认到过流行疫病区;否认职业病史及疾病暴露史;否认冶游史;否认吸烟史;否认饮酒史;无特殊不良嗜好。
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现病史
患者诉于2005年因调摄不慎开始出现头晕,
呈昏沉感,以活动后明显,无明显规律性,偶
有头痛,呈阵发性隐痛,视物模糊,无视物旋
转,无恶心呕吐,无四肢麻木抽搐,无言语不
利,无不自主运动,无心悸胸痛,无尿急尿频
尿痛等症状,病后曾多次在外院诊治,症状时
有反复,今为系统治疗,遂来我院门诊就诊,
门诊医师拟“眩晕”收入院,入院症状见:头晕,
呈昏沉感,以活动后明显,无明显规律性,偶
有头部隐痛,视物模糊,左侧肢体活动不利,
左下肢呈拖步走,左上肢不能持物,小便淋漓不
尽,无尿急、尿痛,大便稠,纳可,夜寐欠佳。
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既往史
有“高血压”病史,最高收缩压达180mmHg,京治疗后血压控制尚可;2005年“脑梗塞”病史,于当地医院治疗后遗留左侧肢体活动不利,左下肢呈拖步走,左上肢不能持物。2005年发现"慢性胃炎",于2011年11月份在桂林市中西医医院行胃镜检查糜烂性胃炎,曾三次在瑞康医院住院治疗,仍时有上腹部不适。2007年当地医院行肛瘘手术。否认有“糖尿病”“冠心病”“肝炎”“结核”等重大疾病史。否认有外伤、中毒、输液史。否认有药物、食物过敏,预防接种史不详。
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体格检查
生命体征:体温:°c 脉搏:57次/分呼吸:20次/分血压:158/77mmHg
一般状况:营养状况良好,面容正常,自动体位,意识状态清晰
皮肤黏膜:正常,无压疮、水肿、瘙痒
淋巴结:无肿大
头部:眼睑、瞳孔、结膜、孔膜正常,口唇红润,口腔无黏膜
颈部:颈项活动自如,无颈静脉怒张,气管居中
胸部:有规则的自主呼吸,心肺无杂音,心率有规律
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腹部:腹部外形正常,无腹肌紧张、肝大、压痛、反跳痛,移动性浊音呈阴性
肛门直肠、***未检查
脊柱:脊柱正常活动
神经系统:左上肢肌力增高,肌张力增高,左上肢硬瘫,巴彬斯基症阴性
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辅助检查
1、一般细菌涂片检查,找到革兰氏阳性球菌少许
2、CT检查:双肺炎症,双侧胸膜肥厚,主动脉钙化
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功能性健康型态
健康感知与健康管理:
自觉健康状况一般,无家庭遗传疾病史,曾有吸烟史,于2005年戒烟,没有其他嗜好。
营养与代谢:
一日3餐普食,除近6个月内体重增加 7kg外,其余均正常
排泄:
现每天排尿次数增多(增多3次/日),其余均正常
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