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工伤事故书面证明材料(证人).xls

文档分类：法律/法学 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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工伤事故书面证明材料(证人填写)申报单位信息单位全称经办人员姓名所在部门联系电话证人信息姓名性别联系电话所在单位身份证号码与伤者关系常住地址伤者的姓名、所在单位、工作岗位(工种)及工作职责你的工作岗位(工种)及工作职责伤者受伤时当日班次你受伤时当日班次伤者的受伤时间、受伤地点伤者受伤时正在从事何工作、你正在从事何工作、你是否在场并看见了伤者受伤过程伤者受伤时其他在场人员(姓名、单位、部门、联系电话)及其正在从事何工作(正面)伤者受伤经过(详细叙述其工作过程、受伤过程、相关人员参与救治过程,110、120、122等电话报警过程;字数不得少于两百字,少于规定字数的,不予受理)以上栏目由本人亲笔填写,愿对内容真实性负责,并承担法律责任。证人签字(捺手印):年月日情况属实,愿意承担法律责任。经办人员签字:主管部门负责人签字:年月日年月日同意申报,愿意承担法律责任。法人签字(公章):年月日填写需知:①本证明由单位经办人员组织证人填写。②填写时不得留空,字迹涂改处,由填写者加捺手印,否则不予受理。③现场图片、录像、监控、考勤等证据以及证人身份证复印件一并提交;④交通事故必须提供交警部门出具的事故责任认定书和赔偿协议(其中属上下班途中交通事故的,还应提交住所证明);受到暴力等意外伤害的,同时提交法院判决书或公安部门证明或者其他证明。⑤证词关系到国家工伤保险基金安全,凡作伪证者,一律追究其法律责任。(反面)

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