病案首页规范化填写课件.ppt

病案首页规范化填写病案首页的重要性1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息;2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源;3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证;4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明;我院病案首页共有二页,包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分,近100个信息点。我院病案首页我院病案首页页眉栏1、、第次住院根据患者基本信息,如实填写患者住院次数即将启动的一人一号制将严格控制此栏信息的填写一、患者基本情况1、姓名(1)按患者有效证件(身份证、户口本、医保卡、驾驶证等)如实填写;(2)若为患者口述姓名,注意同音字、相近字。姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难,患者出院医保报销时产生不便,最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑,容易引发纠纷等问题。一、患者基本情况2、性别患者性别为男,出院科室为妇科、产科的情况时有发生,要求我们在患者性别序号填写的时候要认真仔细。3、出生日期出生日期要与身份证号相一致,与年龄相一致。4、国籍中国一、患者基本情况5、新生儿情况填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。注:注意重量单位克,3800克√×一、患者基本情况6、出生地指患者出生时所在地点;7、籍贯指患者祖居地或原籍,应写到市、县;8、现住地址指患者来院前近期的常住地址,应具体到村组,社区,街道;9、户口地址指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写;10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址;尽量详细